北京大学人民医院

胆管探查手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

□胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括有胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi’s括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽需要后续进一步治疗。部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石，需要再次或多次手术治疗。

□急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术，也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。

手术潜在风险和对策

医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

3）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；

4）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

5）　　　　术中、术后伤口渗血、出血；

6）　　　　手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

7）　　　　术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

8）　　　　如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

9）　　　　术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

10）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

11）　　 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

12）　　 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

13）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

14）　　 水电解质平衡紊乱；

15）　　 诱发原有疾病恶化；

16）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

17）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

18）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

19）　　 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；

20）　　 术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；

21）　　 术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；

22）　　 长期带管或“T”管折断；

23）　　 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；

24）　　 术后胆道感染、腹腔感染；

25）　　 术后胆管残留结石；

26）　　 术后结石复发；

27）　　 肿瘤切除术后复发、远处转移；

28）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

29）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

胆管系统手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

□胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆囊结石主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。

胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。

□急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。

□胆囊癌：是胆道系统最常见的恶性病变。胆囊癌无明确病因，但70%的病人与胆囊结石存在有关。早期胆囊癌无特异性症状，而当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，如右上腹痛等。治疗胆囊癌首选手术切除，根据病变程度选择手术方法。胆囊癌的预后与分期有关，但总体预后很差。

□胆管癌：是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤，根据生长部位可分为上段、中段、下段胆管癌。临床表现主要有黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等。胆管癌应主要采取手术治疗，不同部位的切除手术方法不尽相同。胆管癌患者的预后与分期、治疗方式等有关，肿瘤分期晚、无法手术根治性切除的患者预后很差。

手术潜在风险和对策

医生告知我胆管系统手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

3）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；

4）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

5）　　　　术中、术后伤口渗血、出血；

6）　　　　手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

7）　　　　术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

8）　　　　如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

9）　　　　术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

10）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

11）　　 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

12）　　 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

13）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

14）　　 水电解质平衡紊乱；

15）　　 诱发原有疾病恶化；

16）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

17）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

18）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

19）　　 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；

20）　　 术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；

21）　　 术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；

22）　　 长期带管或“T”管折断；

23）　　 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；

24）　　 术后胆道感染、腹腔感染；

25）　　 术后胆管残留结石；

26）　　 术后结石复发；

27）　　 肿瘤切除术后复发、远处转移；

28）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

29）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

腹膜后肿物手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织等。约80%的肿瘤是恶性的。不同病人差异很大，临床表现多种多样，主要包括：①占位症状，腹部胀满感，上部巨大肿瘤可影响呼吸，有时肿瘤有内出血、坏死、可突然增大，症状加剧，并可出现剧烈疼痛；②压迫症状，因压迫胃肠道、泌尿系统、神经、血管和淋巴管等，可出现恶心、呕吐、排便习惯改变、里急后重、肠梗阻、尿频、尿急、肾积水、疼痛或麻木、阴囊及下肢水肿、腹壁静脉曲张等；③全身症状，腹膜后肿瘤发展到一定时期，也会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等；④有内分泌功能的腹膜后肿瘤会有相应内分泌紊乱症状。不同类型的腹膜后肿瘤预后差别很大，但绝大多数如不治疗预后较差。

腹膜后肿瘤需采取以手术切除为主的综合治疗。手术主要目的为切除肿瘤，改善症状。腹膜后肿瘤的预后主要取决于其恶性程度，以及能否根治性切除。

手术潜在风险和对策

医生告知我腹膜后肿物手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉意外、心脑血管意外；

2）　　　　术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

3）　　　　术后出血，需二次手术；

4）　　　　损伤胰腺，致胰皮肤瘘；

5）　　　　损伤胆道，致胆瘘；

6）　　　　损伤胃肠道，致肠瘘；

7）　　　　损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管；

8）　　　　肾、输尿管、膀胱损伤；

9）　　　　术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡；

10）　　 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；

11）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

12）　　 术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；

13）　　 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

14）　　 肿瘤切除术后复发，远处转移；

15）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；

16）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

部分肝脏切除手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

□肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。如果不治疗当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器，出现各种症状。如压迫食管下端、胃、十二指肠，会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状；压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸，压迫门静脉引起门脉高压，下腔静脉受压可致腹水，甚至瘤体破裂出血。目前对肝血管瘤的治疗方法，主要有肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术，肝动脉栓塞术冷冻治疗、微波固化术、瘤体内硬化剂注射术和放射治疗等。小的诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗 ，仅注意定期复查观察病变进展。而当血管瘤较大时 ， 合并有以下情况者宜手术治疗： ① 有很明确的症状； ② 肿块临近第一、 二肝门； ③瘤体生长速度较快； ④合并有局部凝血功能障碍，血小板减少； ⑤ 瘤体位于肝脏前缘至肋弓以下 ，易挤压破裂； ⑥ 不能排除其他肿瘤者。肝叶切除术仍然是目前治疗血管瘤最好的方法但因血管瘤血供丰富，术中极易出血，特别是巨大的肝海绵状血管瘤，如何控制出血，是手术成功的关键。本病发展较慢预后良好，对儿童肝海绵状血管瘤确诊后应尽早治疗。

□肝囊肿总体可分非寄生虫性和寄生虫性囊肿及先天遗传性，一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发，对于小的肝囊肿而又无任何症状者，可不需特殊治疗，但对大的而又出现压迫症状者，应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术，或称“开窗术”，凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁，使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。肝囊肿的治疗应早发现早治疗、体积小、治疗效果快、无并发症、治疗较好、若直径大于5厘米出现压迫症状者，或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者，需外科手术治疗。

□其他肝脏良性肿瘤（如肝腺瘤、局部结节性增生、畸胎瘤等）通常没有临床表现.大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现，还有些病例则因为肝肿大，右上腹不适或腹腔内出血而被发现。肝腺瘤主要见于育龄妇女，其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加，大多数腺瘤没有症状，但可因其突然破裂而发生腹腔内出血在进行急诊手术时发现。鉴于肝细胞腺瘤易发生出血、坏死和肿瘤破裂并有恶变可能，因此临床上主张对怀疑为肝细胞腺瘤者行手术治疗。术中根据肿瘤的部位行不规则肝切除或单段和多段肝切除，术后定期随访。肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，若术前能够明确 FNH诊断的病人 ，且无明显症状 ，可不必急于手术治疗 ，可以密切随访观察。但对于诊断不确切，有症状的或肿物增大较快或无法与肝癌相鉴别者，仍应行积极施行手术治疗，切除病变肝脏。对于良性肿瘤手术预后较好，复发率较低。

□肝癌是常见的肝恶性肿瘤。早期症状和体征不明显或缺乏特异性，有的起病时表现肝区胀痛，也有的表现急腹痛，或以转移灶症状为最早表现。病因在我国多为病毒性肝炎导致肝硬化的背景下发生发展，其他可能与黄曲霉毒素、遗传等因素有关。按组织发生可将肝癌分为肝细胞癌、胆管上皮癌、混合性肝癌三大类。如果不治疗会有如消化道出血、肝癌结节破裂、肝功能衰竭、感染等并发症，这些并发症往往是导致肝癌死亡的直接原因。手术治疗是根治的主要途径，应早期诊断以争取及早手术手术的适应症为肝癌限于一叶或半叶，而无明显黄疸、腹水或他处转移者。小肝癌可做局部切除。位于肝门大血管区的肝癌可用常温或低温灌注阻断肝血管，行无血切除。对不能切除者，可作液氮冷冻治疗、石榴石激光化治疗或激光切除，以达消灭肿瘤大部或全部的目的。由于我国是肝炎大国，肝癌患者多在病毒性肝炎、肝硬化背景下发生发展而来的，肝癌的发生为多中心性，因此肝癌术后复发是肝癌切除术后晚期死亡的主要原因。复发常见于肝内，少数为肺、骨等其他部位的转移。文献报道大肝癌根治性切除术后5年复发率为61．5％，小肝癌亦达43．5％。

手术潜在风险和对策：

医生告知我部分肝脏切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　术中大出血、失血性休克，严重者死亡；

3）　　　　术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；

4）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

5）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等，致胆瘘、肠瘘、气胸等；

6）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

7）　　　　手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

8）　　　　术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

9）　　　　如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

10）　　 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

11）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

12）　　 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

13）　　 血栓性静脉炎，以致脑梗塞、肺栓塞或其他部位栓塞；

14）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

15）　　 水电解质平衡紊乱；

16）　　 诱发原有疾病恶化；

17）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

18）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

19）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

20）　　 术后肝肺综合症，呼吸功能衰竭，严重者死亡；

21）　　 术后肝肾综合症，肾功能衰竭，严重者死亡；

22）　　 术后膈下积液、脓肿和肝内感染；

23）　　 术后胸腔积液；

24）　　 术后腹腔内感染，原发性腹膜炎；

25）　　 肿瘤切除术后复发、远处转移；

26）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

27）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日