北京大学人民医院

血液净化知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有 　　　　　　　　　　 ，需要进行血液净化，治疗项目包括以下的一项或者几项：

□　　　　　　　　 持续肾脏替代治疗。

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于：

（1）　清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；

（2）　为进一步的治疗创造条件。

与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下：

（1）　稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化；

（2）　连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性；

（3）　弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小；

（4）　方便：可在危重患者床边进行。

目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。

□　　　　　　　　 血浆置换。

血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆和用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM、IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。

目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。

□　免疫吸附。

治疗潜在风险和对策

医生告知我血液净化可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.此治疗可能发生的风险：

1）　　　　　　　　　　 血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等；

2）　　　　　　　　　　 凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；

3）　　　　　　　　　　 出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；

4）　　　　　　　　　　 感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；

5）　　　　　　　　　　 气栓、血栓；

6）　　　　　　　　　　 管路、滤器破损；

7）　　　　　　　　　　 过敏；

8）　　　　　　　　　　 低体温；

9）　　　　　　　　　　 营养物质丢失；

10）　　　　　　　　　失衡综合征（脑病）；

11）　　　　　　　　病情不好转及其它难以预料的意外。

3. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，需要在局麻＋静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：

□锁骨下静脉穿刺置管　□股静脉穿刺置管　　　□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测

□颈内静脉穿刺置管　　□股动脉穿刺置管及PiCCO监测　　□桡动脉穿刺置管及有创血压监测

操作潜在风险和对策

医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此操作存在以下常见风险和局限性：

1）　　　　　　　　　　 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；

2）　　　　　　　　　　 血胸、气胸；

3）　　　　　　　　　　 误入动/静脉；

4）　　　　　　　　　　 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；

5）　　　　　　　　　　 心律失常；

6）　　　　　　　　　　 心脏破裂，血管损伤；

7）　　　　　　　　　　 血栓形成或肺栓塞；

8）　　　　　　　　　　 穿刺失败；

9）　　　　　　　　　　 术后出血，术后感染；

4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

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ICU患者使用一次性物品知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：

1.　　　Y型留置针/长套管针

2.　　　经外周插管的中心静脉导管（PICC）

3.　　　一次性避光输液管路

4.　　　微量泵连接专用管

5.　　　一次性高营养静脉输液袋

6.　　　3M贴膜/透明敷料/百适安

7.　　　一次性经鼻喂养管

8.　　　一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管

9.　　　一次性动静脉测压管

10.　一次性进口双囊三腔管

11.　一次性鼻胃肠管

12.　一次性胃管

13.　一次性肠内营养输注泵管

14.　一次性巴士尿管

15.　一次性压力转换器

16.　一次性呼吸机管路

17.　一次性人工鼻/呼吸过滤器

18.　一次性吸痰管

19.　一次性集痰器

20.　一次性负压吸引连接管

21.　一次性负压吸引器

22.　一次性胃肠减压器

23.　一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩

24.　一次性进口电极片

25.　抗反流引流袋

26.　一次性腹带

27.　溃疡贴（10*10）

28.　透明贴（10*10cm）

29.　溃疡糊/溃疡粉

30.　输液接头（双腔/单腔）

31.　一次性天宁看护垫

以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种

物品的费用须由患者个人承担。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。

我们　　　　 （“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且　　　　 （“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。

患者签名　　　　　　　 　　　　 签名日期　　　　 年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 与患者关系　　　 签名日期　　　 年　　　月　　　日

医护人员陈述：

我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　 年　　　　 月　　　　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

北京大学人民医院

腹腔镜手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。

手术潜在风险和对策：

医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　　　　　　　　　　　　　　因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；

2）　　　　　　　　　　　　　　　　　二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；

3）　　　　　　　　　　　　　　　　　其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

腹腔镜胆囊切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

□胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。

□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。

手术潜在风险和对策

医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；

2）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

3）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

4）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；

5）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

6）　　　　术中、术后伤口渗血、出血；

7）　　　　手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

8）　　　　术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

9）　　　　如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

10）　　 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

11）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

12）　　 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

13）　　 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

14）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

15）　　 水电解质平衡紊乱；

16）　　 诱发原有疾病恶化；

17）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

18）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

19）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

20）　　 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；

21）　　 术后结石复发；

22）　　 肿瘤切除术后复发、远处转移；

23）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

24）　　 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；

25）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日