北京大学人民医院

颈椎后路手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄，刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。临床分为：神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型。

颈椎后纵韧带骨化症是一项最近认识的颈椎疾患，颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。在颈椎X线侧位片上表现为紧贴颈椎后缘的、具有各种表现的骨化阴影。后纵韧带骨化，形成椎管内占位性病变，使脊髓容易受压，产生脊髓压迫的症状。.

前全外科只能尽最大努力解除导致患者脊髓减压：常见手术方式发育性椎管狭窄症：是指颈椎在发育过程中，因某些因素致椎弓发育过短，椎管矢状径较正常狭窄，导致脊髓及脊神经根受到刺激或压迫，并出现一系列临床症状。如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。

颈椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术方式包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：常见手术方式：颈椎后路单开门、双开门、“Z”开门手术等。其二、颈脊柱功能重建：常见棘突间楔形骨块坎入、后路侧块钢板内固定手术等。。

手术目的：解除神经压迫，重建颈椎结构，最大限度保留或重建颈椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。总体预后不良。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下颈椎后路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）　　　 颈椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高。

2）　　　　颈椎后路手术可能会损伤颈1椎动脉环及各段椎动脉导致脊髓和脑供血障碍而产生瘫痪甚至死亡；颈椎后路减压后出现再灌注损伤而致截瘫、死亡；颈椎后路减压而致C5神经根损伤等神经根相关症状。颈椎后路减压成形手术后出现颈椎不稳定，畸形。

3）　　　　患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。

4）　　　 手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现截瘫症状，即使积极实施血肿清除二次手术，预后不良。

5）　　　 应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；

6）　　　 进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、脱位，出现颈项部畸形。

7）　　　　如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行颈椎前路手术。

8）　　　　植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失，

9）　　　　康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。上述因素导致手术后症状加重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差。硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

10）　　 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。

11）　　 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

12）　　 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

13）　　 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

　　4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

胸椎后路手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化有关.

如果不治疗，胸椎管狭窄症属于高致残疾类疾患。可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。

颈椎后路手术具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术方式为后路椎板切除、神经脊髓减压：或同期行椎弓根内固定手术等。

手术目的：解除神经压迫，重建胸椎椎结构，最大限度保留或重建胸椎椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。总体预后不良。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸椎手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）胸椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高。（50%）

2）患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。

3）手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现截瘫症状，即使积极实施血肿清除二次手术，预后不良。

4）应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；

5）进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、脱位，出现颈项部畸形。

6）如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显。如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行胸椎前路手术。

7）植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失，

8）康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。上述因素导致手术后症状加重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差。硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

9）术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。

10）术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

11）伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

12）手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

腰椎后路手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

腰椎管狭窄症 （ 英∶ Lumbar spinal stenosis syndrome，简称∶ LSSS ） 腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。

腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。

腰椎滑脱症：正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。腰椎滑脱是腰腿痛的常见病因之一，分为真性滑脱和假性滑脱两种，真性滑脱系腰椎峡部不连引起，假性滑脱因小关节退变，韧带松弛等因素，导致腰椎序列异常。

退变性脊柱侧弯表现为脊柱三维畸形，多为脊柱非对称性退变的结果，临床特点为广泛的椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚和脊柱失稳.退变性脊柱侧弯的病程长，是一个缓慢的病变过程.随着社会老年人群的快速增长，退变性脊柱侧弯发病率明显增加。

马尾综合症（CaudaequinasyndromeCES）：马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。是指构成马尾的多数神经受压而引起的一组症状。主要为腰痛，下肢功能障碍或伴有二便障碍。

如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。

腰椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：方法：腰椎全椎板、半椎板、部分椎板切除减压，椎间开窗减压，小关节切除神经根减压，椎间盘切除减压等。其二、腰脊柱功能重建：常用：腰椎椎间融合器置入，椎弓根钉内固定，棘突间弹性内固定手术等。

手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腰椎后路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）　　　 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，（如手术前出现马尾综合症临床表现，手术后二便功能很难恢复），术后腰腿痛和麻木不能恢复或恢复不良。术后下肢功能恢复不良（例如感觉、运动功能）至死亡。

2）　　　 手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压，出现相关神经症状，需要二期行血肿清除手术。

3）　　　 应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；

4）　　　 如行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；如单纯神经减压手术，而致复发、腰痛，需要二次手术；如实施棘突间弹性内固定，出现移位，棘突断裂、内固定失败等相关并发症；如行椎间融合器置入手术，椎间融合器移位、松动、脱出、融合失败出现相应后果。

5）　　　 进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或（和）间盘退变。

6）　　　 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显甚至加重。如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行腰椎前路手术。

7）　　　 植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失。

8）　　　 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免。一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失。硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。脑脊液楼必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果。

9）　　　 患者术前后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

10）　　术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。

11）　　伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

12）　　腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，无有效治疗方案。

13）　　神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍（大小便功能障碍）或性功能障碍在术后暂时有所加重。

14）　　术中失血过多致休克、死亡；可能损伤邻近血管致出血性休克。

15）　　 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日