北京大学人民医院

中心静脉置管及化疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

恶性骨与软组织肿瘤的发病率低，属于罕见疾病。骨与软组织恶性肿瘤的治疗原则、预后与肺癌、肝癌等较为常见的恶性肿瘤截然不同。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨与软组织肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除以及足量的放疗。这些治疗常导致患者的终身残疾，且局部复发率很高，5 年生存率不足20 %。直到在治疗中增加了辅助化疗、新辅助化疗，其预后才有了实质性的提高，原发恶性肿瘤非致残性的广泛切除才成为可能，为恶性骨与软组织肿瘤患者保留肢体及功能带来了希望。在新辅助化疗引入恶性骨肿瘤综合治疗之前，由于缺乏科学的化疗疗效评估标准，多数情况下通过临床表现评估化疗疗效。在术后的联合化疗中，究竟哪些药物对其更为有效也无法肯定。只能根据临床经验来设计化疗方案，但这是不科学的，带有很大的盲目性。新辅助化疗的引入，为科学评估药物对肿瘤敏感性提供依据。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在实践中采用个体化方案，根据临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级客观的评价化疗效果，及时调整化疗方案，使患者得到了科学、恰当的治疗。临床评估主要是依据病人主观症状是否通过化疗得以减轻，特别是疼痛缓解和一般情况改善，临床检查肿瘤体积是否缩小，与正常组织界限是否清楚，肿瘤周围水肿反应带缩小，邻近关节活动度是否改善等。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权外科医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副反应的可能性。在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。

4.我理解此治疗可能发生的见险：

1）　　　　误穿动脉及术后出血。

2）　　　　气胸、血胸、胸腔积液。

3）　　　　中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。

4）　　　　化疗泵堵塞。

5）　　　　管折断等罕见并发症。

6）　　　　化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。

7）　　　　骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；血小板减少自发出血，血色素降低等。

8）　　　　胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振， 电解质紊乱，粘膜损伤。

9）　　　　粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水。

10）　　 肝肾功能损害

11）　　 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化。

12）　　 肝脏毒性致各项肝功能严重受损。

13）　　 肾脏及膀胱毒性致急性肾衰、出血性膀胱炎。

14）　　 神经系统毒性，神经感觉、运动障碍，末梢神经炎。

15）　　 生殖系统损害，丧失生育功能，致畸作用。

16）　　 药液渗漏及静脉炎。

17）　　 手足综合征，脱发等。

18）　　 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。

19）　　 其他意外。

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

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脊髓造影知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

.　　腰椎管狭窄症 （ 英∶ Lumbar spinal stenosis syndrome，简称∶ LSSS ） 腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。

腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。

胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化有关.如果不检查，无法明确诊断。

检查目的：进一步明确诊断，动态观察神经根、硬膜囊通畅程度和病损类型。

检查潜在风险和对策

医生告知我如下脊髓造影检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此检查可能发生的风险：

1）　　　　患者脊髓造影后可能出现低颅压或高颅压症状，头痛、发热、恶心、呕吐等。诱发未知或已知神经疾病发作。

2）　　　　患者脊髓造影后可能出现低颅压或高颅压症状，头痛、发热、恶心、呕吐等。诱发未知或已知神经疾病发作。

3）　　　　原有神经症状加重或出现其他神经症状体征。

4）　　　　尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约5％）。穿刺失败，无法完成检查。

5）　　　　检查结果不满意仍然无法明确病损。

6）　　　　医生根据检查情况，有可能要求患者造影后行CT检查。

7）　　　　穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果。

8）　　　　穿刺导致硬模内感染，出现严重并发症。有些病例可能需要多次手术治疗。

9）　　　　麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。

10）　　 脊髓造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。

11）　　 椎管内血肿形成，出现相应后果。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

脊柱矫形手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

　　发生脊柱侧弯的病因有多种：特发性、先天性畸形、神经肌肉异常、神经纤维瘤病、骨软骨营养不良、骨代谢性障碍、脊柱以外组织挛缩、创伤、类风湿、骨感染、肿瘤等多种疾病都可以引起脊柱侧弯。

特发性脊柱侧弯（idiopathic scoliosis，IS）是指脊柱有侧弯及旋转畸形，而无任何先天性 脊柱异常或合并有神经肌肉或骨骼疾病，是最常见的结构性脊柱侧弯，占脊柱侧弯总数的80 ％ 左右。

如果不治疗，畸形进一步发展，影响心肺功能，如合并脊髓畸形，或侧弯压迫脊髓、牵拉神经根，可导致严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至截瘫风险。

术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术包括：脊柱后路矫形、椎弓截骨内固定手术，脊柱前路椎体切除，畸形松解、内固定手术等

手术目的：矫正脊柱结构，重建脊柱功能，挽救心肺功能。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下脊柱矫形手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）　　　 脊柱矫形手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高；

2）　　　 矫形手术后，再发畸形，因为骨骼继续发育导致畸形再发或矫正度丢失，甚至出现新的畸形，在所难免；

3）　　　 手术后肌肉力量不平衡导致顽固性颈项部、背部、腰骶部疼痛、沉重、僵硬，需要长期康复训练；

4）　　　 应用内固定器械时可出现且在此类手术中出现概率远大于一般脊柱外科手术：①内固定物压迫、损伤神经、血管等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；

5）　　　 行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；

6）　　　　进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或（和）间盘退变；

7）　　　　植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失；

8）　　　　手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失；

9）　　　　内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难；

10）　　 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。脑脊液瘘必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果；

11）　　 患者术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成；

12）　　 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染；。

13）　　 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成；

14）　　 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；

15）　　 脊柱手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，无有效治疗方案；

16）　　 如神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍（大小便功能障碍）或性功能障碍在术后暂时有所加重；

17）　　 术中失血过多致休克、死亡；可能损伤邻近血管致出血性休克。手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低；

18）　　 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

颈椎前路手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄，刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。临床分为：神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。

颈椎前路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术方式包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：常见手术方式：颈椎前路椎间盘切除或椎体部分或次全切除神经减压手术。其二、颈脊柱功能重建：常见术式：椎间融合器置入＋颈椎前路钛板内固定手术；钛笼＋前路钛板内固定手术；人工颈椎间盘置换手术等。

手术目的：解除神经压迫，重建颈椎结构，最大限度保留或重建颈椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致患者神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下颈椎前路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）　　　 颈椎前路手术可能会损伤：①颈动脉、椎动静脉、甲状腺上下动脉、脊髓前动脉、动静脉瘘，这些损伤导致截瘫或肢体功能障碍，在上颈段的损伤会导致死亡；②视网膜动脉栓塞导致视力障碍；③可能会损伤迷走神经、喉上及喉返神经导致声音嘶哑、变调和吞咽困难等；④食道损伤而导致食道瘘；⑤术后可能会出现短时喉痛、吞咽困难、声音嘶哑；⑥血肿形成、上呼吸道梗塞、窒息；

2）　　　 应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；

3）　　　 进行脊柱融合术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；

4）　　　　如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。

5）　　　　如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行颈椎后路手术。

6）　　　　植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱稳定性丢失，

7）　　　　康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。

8）　　　　如应用颈椎人工间盘置换，除内固定常见并发症以外，出现人工间盘运动功能丧失、活动度丢失等并发症。

9）　　　　患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。上述因素导致手术后症状加重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差。

10）　　 手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。

11）　　 手术后患者出现咽喉部水肿等相关情况可能性极大，通过对症处理等方式多数病患可以缓解。严重需要专科处理。

12）　　 手术后患者出现颈项部疼痛等相关情况可能性极大，通过对症处理等方式多数病患可以缓解，此症状产生同手术必须恢复椎间隙高度达到神经减压有关，需要患者长期适应。

13）　　 硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。

14）　　 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

15）　　 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。

16）　　 供骨区（如取髂骨）疼痛，感染、骨折。

17）　　 术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

18）　　 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

19）　　 术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗。

20）　　 术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。

21）　　 颈前路手术后吞咽异物感。

22）　　 内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。

23）　　 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。

24）　　 内固定手术应力遮挡导致骨质疏松。

25）　　 手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日