北京大学人民医院

骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 侧骨盆患有骨盆肿瘤，需要在 　　　　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

骨盆由髂骨、耻骨、坐骨组成，软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、多发性骨髓瘤以及骨巨细胞瘤均好发于此。由于骨盆肿瘤的早期症状较少且较隐蔽，容易漏诊和误诊；加之骨盆内有重要脏器、血管和神经，故手术难度较大；此外骨盆是人体负重的重要部位，术后稳定性的重建是需要解决的课题。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下骨盆肿瘤切除、人工假体重建术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。

2）　　　　为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。

3）　　　　有些病例可能需要多次手术治疗。

4）　　　　术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。

5）　　　　术中、术后骨折。

6）　　　　术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。

7）　　　　术中根据具体情况决定手术方式（包括因肿瘤侵犯重要血管神经导致截肢）或终止手术。

8）　　　　术后出血，必要时需二次手术止血。

9）　　　　术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭， 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。

10）　　 术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。

11）　　 术后腹腔、盆腔等深部感染；尿瘘、粪瘘、阴道瘘长期不愈，需二期行肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术、修补术。

12）　　 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。

13）　　 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。

14）　　 如有假体或内固定物，术后可松动、脱出、折断，损伤周围器官，排异反应或感染，必要时二次翻修或手术取出。

15）　　 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍。

16）　　 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。

17）　　 术后依病理结果采取进一步治疗措施。

18）　　 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有骶骨肿瘤，需要在 　　　　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌，常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢，病程长，恶性程度虽然相对较低，易被误诊漏诊，以至于手术时，骶骨破坏已较广泛，瘤体较大，盆腔脏器受压较明显。骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器，骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难，出血多，易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点，肿瘤残余极易术后复发。北京大学人民医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一，每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。在多年的临床工作中，我们也积累了丰富的经验，很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下骶骨肿瘤切除、内固定术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。

2）　　　　有些病例可能需要多次手术治疗。

3）　　　　术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。

4）　　　　术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。

5）　　　　术后出血，必要时需二次手术止血。

6）　　　　术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭， 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。

7）　　　　术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。

8）　　　　术后腹腔、盆腔等深部感染；尿瘘、粪瘘、阴道瘘（女）长期不愈，需二期行肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术、修补术。

9）　　　　术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。

10）　　 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。

11）　　 术后脑脊液瘘，头晕，头疼，甚至中枢神经系统感染，感染中毒性休克甚至死亡。

12）　　 如有内固定物，术后可松动、脱出、折断，损伤周围器官，排异反应或感染，必要时二次翻修或手术取出。

13）　　 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍。

14）　　 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。

15）　　 术后依病理结果采取进一步治疗措施。

16）　　 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 椎体患有椎体肿瘤，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

脊柱原发肿瘤或转移瘤由于破坏脊柱椎体的稳定性，压迫脊髓及神经根，能够造成病人截瘫，并出现严重的难以忍受的腰背部疼痛，大小便功能障碍，严重影响患者的生活质量。随着肿瘤外科治疗领域日新月异的发展，使得我们对于肿瘤的了解日益深刻，治疗的方法和手段不断提高。同时，随着对于原发肿瘤患者治疗效果的改善，多种原发肿瘤的治愈率和/或带瘤生存时间不断增加，患者提高生活质量的要求不断提高，通过对脊柱肿瘤合理治疗，可提高脊柱肿瘤病人的生活质量，改善病人的脊髓和神经功能，保持正常的大小便功能，避免长期卧床导致的各种严重并发症的发生，配合原发肿瘤的治疗想方设法延长患者的生存期。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下脊柱肿瘤切除、内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。

2）　　　　有些病例可能需要多次手术治疗。

3）　　　　术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、脊髓等；颈椎手术可致气管、食管、喉上神经、喉返神经损伤；胸椎手术可致肋骨切除、心肺、胸导管等胸腔脏器损伤、血气胸；腰椎手术可致肠管、膀胱、输尿管、子宫（女）、卵巢（女）等腹腔盆腔脏器损伤；需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。

4）　　　　术中、术后骨折。

5）　　　　术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。

6）　　　　术中根据具体情况决定手术方式或终止手术。

7）　　　　术后出血，必要时需二次手术止血。

8）　　　　术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭， 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。

9）　　　　术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。

10）　　 术后胸腔、腹腔、盆腔等深部感染。

11）　　 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。

12）　　 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。

13）　　 术后脑脊液瘘，头晕，头疼，甚至中枢神经系统感染，感染中毒性休克甚至死亡。

14）　　 如有内固定物，术后可松动、脱出、折断，损伤周围器官，排异反应或感染，必要时二次翻修或手术取出。

15）　　 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍，截瘫。

16）　　 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。

17）　　 术后依病理结果采取进一步治疗措施。

18）　　 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

肢体肿瘤切除、重建术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 侧肢体患有肢体肿瘤，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

此前，恶性肢体骨肿瘤的治疗以截肢为主，局部切除的保肢手术曾因局部复发率高、生存期短而遭否决。大剂量化疗的出现，使保肢治疗成为可能，改变了以往骨肉瘤患者只能接受截肢手术的情况。所谓的保肢手术是相对于截肢而言，是指在完全切除肿瘤的前提下，保留肢体并尽量肢体的功能。化疗的进展、影像学技术的发展、人工关节设计的日臻完善、异体骨的使用使骨科肿瘤的治疗发生了革命性的变化，使大多数肿瘤的能够进行保肢治疗，同时术后患者的功能比以前损失的更少。肿瘤的外科分期在临床上的应用，为保肢选择手术方法提供了科学依据。在化疗、放疗和免疫治疗的基础上，根据患者的年龄、肿瘤性质、部位、外科分期、预后和要求手术达到的程度，选择既能彻底切除肿瘤、又能保留肢体功能的手术已成为骨肿瘤治疗的主要发展方向。

保肢手术和截肢相比，优点是显而易见的。首先，保肢手术保留了患者肢体的外形，不论从患者的心理角度或者是社会认知上和截肢相比都有明显的优势。另外一方面，截肢以后对患者的肢体功能造成损伤，尽管可以通过佩戴假肢弥补一部分，但是总体上明显不如保肢手术的效果。高位截肢肯定是最彻底的手术方式，但是手术以后会造成严重的功能丢失。并且截肢和保肢治疗两者的治愈率在统计学上并没有显著性的差异。因为以上因素，现在患者一般都选择保肢手术。对高度恶性骨肿瘤，在安全范围之内切除肿瘤，术后辅以其他的治疗措施是常规的治疗方式。通过肿瘤切除术后重建，患者仍有可能保留一个有功能的肢体，包括感觉和运动功能。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下肢体肿瘤切除、重建术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能出现的风险和局限性：

1）　　　　术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。

2）　　　　有些病例可能需要多次手术治疗。

3）　　　　术中肿瘤与周围组织粘连致邻近组织器官损伤： 血管、神经、肌肉等。

4）　　　　术中、术后骨折。

5）　　　　术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。

6）　　　　术中根据具体情况决定手术方式（包括因肿瘤侵犯重要血管神经导致截肢）或终止手术。

7）　　　　术后出血，必要时需二次手术止血。

8）　　　　术后患肢血供不佳，缺血坏死需截肢。

9）　　　　术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭， 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。

10）　　 术后伤口感染、深部感染，需清创手术。

11）　　 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。

12）　　 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。

13）　　 术后假体或内固定物排异反应、感染，需二次手术取出，必要时需截肢。

14）　　 术后假体或内固定物松动、脱出、脱位、折断，需翻修手术或取出。

15）　　 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍。

16）　　 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。

17）　　 儿童患者因骨骺损伤或切除致术后肢体不等长，需二次手术，调整肢体长度。

18）　　 使用异体骨或自体灭活骨患者术后可出现感染、延迟愈合、不愈合、骨折、排异反应、传染病等情况。

19）　　 术后依病理结果采取进一步治疗措施。

20）　　 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日