北京大学人民医院

关节镜手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　　　　 关节患有 　　　　　 ，需要在　　　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术；

2）　　　　术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征；

3）　　　　术中大出血可致休克，危及生命；

4）　　　　术中或术后止血带及导尿管引起的并发症；

5）　　　　术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和韧带损伤；

6）　　　　术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留；

7）　　　　术后各种感染、伤口延迟愈合；

8）　　　　术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；

9）　　　　术后关节积液；

10）　　 术后移植物和固定材料造成的反应；

11）　　 术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等

12）　　 术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；

13）　　 术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术；

14）　　 术后症状复发，需要再次手术；

15）　　 术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；

16）　　 术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；

17）　　 术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果；

18）　　 除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

人工髋关节置换术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 髋关节患有　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。据国内外术后随访资料显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用20年。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

术中可能发生的风险及对策：

1）　　　 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；

2）　　　 心脑血管意外，多器官功能衰竭；

3）　　　 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；

4）　　　 术中大出血，输血输液反应，引起休克；

5）　　　 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；

6）　　　 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；

7）　　　 术中发生骨折，有时需要加用其他内固定；

8）　　　 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；

术后可能发生的风险及对策：

1）　　　 术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；

2）　　　 术后应激性溃疡，胃出血；

3）　　　 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命；

4）　　　 术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术；

5）　　　 术后关节功能不良，疼痛不缓解；

6）　　　 术后假体周围异位骨化影响关节功能；

7）　　　 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；

8）　　　 术后双下肢不等长；

9）　　　 术后假体松动、移位、断裂，需要将假体取出行翻修手术；

10）　　术后双侧下肢不等长；

11）　　术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定；

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

___________________________________________________________　　　　 ____。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

人工髋关节翻修术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 髋关节患有　　　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

人工髋关节翻修术主要用于人工髋关节初次置换术后因为感染、假体位置不良、关节不稳、磨损、假体松动、移位或断裂等并发症时，需要将原假体取出，经过/不经骨水泥旷置术后进行假体再置换；可有效控制感染，并有效解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍和畸形等问题。翻修术是一个较初次手术更为复杂的手术，术前讨论制定的手术方案在术中根据具体情况可能发生变化，术者根据术中情况决定最终的手术方案。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工髋关节翻修手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

术中可能发生的问题及对策：

1）　　　 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；

2）　　　 心脑血管意外，多器官功能衰竭；

3）　　　 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动

4）　　　 术中大出血，输血输液反应，引起休克；

5）　　　 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；

6）　　　 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；

7）　　　 术中假体取出时发生骨折，需要加用其他内固定；

8）　　　 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；

9）　　　 术中由医生决定使用假体的类型和固定方式；

10）　　术中根据骨缺损情况进行植骨或加用其他固定器材，如髋臼加强环或钛网，捆绑带

术后可能发生的问题及对策：

1）　　　 术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；

2）　　　 术后应激性溃疡，胃出血；

3）　　　 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命；

4）　　　 术后发生感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术；

5）　　　 术后关节功能不良，疼痛不缓解；

6）　　　 术后假体周围异位骨化影响关节功能；

7）　　　 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；

8）　　　 术后双下肢不等长；

9）　　　 术后假体松动、移位、断裂，需要将假体再次取出行翻修手术；

10）　　术后双侧下肢不等长；

11）　　 术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定；

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

_________________________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ___。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

人工全膝关节置换术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 膝关节患有 　　　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

人工全膝关节置换术适用于主要由膝关节病变导致关节疼痛、功能障碍和畸形的患者，包括骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等关节疾病。通过行人工全膝关节置换术以及术后积极的功能锻炼，可以帮助患者减轻关节疼痛，改善关节功能，矫正关节畸形，进而提高生活质量。据国内外资料显示，人工全膝关节置换术后约有93%的关节假体可有效使用20年以上。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工全膝关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

术　 术中可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　 重要血管损伤大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险；

3）　　　 神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍；

4）　　　 术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化道出血．甲状腺功能危象、酮症酸中毒；

5）　　　 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；

6）　　　 术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤；

术后可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 伤口感染、骨髓炎，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术；

2）　　　　术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要时取出旷置；

3）　　　　术中术后输血、输液导致输液反应、休克；

4）　　　　术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮；

5）　　　 止血带可引起血管、神经损伤；大血管损伤致使肢体坏死；神经损伤致使肢体远端麻木、活动不能；

6）　　　 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命；

7）　　　 下肢静脉炎；

8）　　　 肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力；

9）　　　 术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良，皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复；

10）　　 术后可能出现双下肢症状或症状加重，必要时检查治疗腰部疾患；

11）　　远期感染要预防；

12）　　关节假体松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍，需要二次手术；

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日