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卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)


  9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书

北京大学人民医院

踝关节骨折切开复位固定术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有                    ,需要在     麻醉下进行                               手术。

踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝,腓骨远端稍膨大的部分构成外踝,胫骨下端后缘稍向后突,构成后踝。根据骨折累及部位的不同可分为单踝、双踝、三踝骨折,根据AO分型可分为A/B/C三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折,处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复位固定骨折,早期功能锻炼,最大限度地恢复踝关节功能。

手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

1)    麻醉意外,严重者可致休克、猝死等甚至危及生命;

2)    根据术中情况变更术式或内固定方式;

3)    术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)    围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现:

a)    脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷等甚至死亡;

b)    心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克等甚至死亡;

c)    肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭等甚至死亡;

5)    伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等;皮肤坏死;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)    术中止血带及尿管并发症出现,如:损伤皮肤,血管神经等损伤,尿管脱落,损伤尿道、膀胱等。

7)    骨折固定的意外及相关情况,需行二次或多次手术:

a)    骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双下肢不等长,术中骨折复位固定困难,脂肪栓塞可能,严重可致生命意外;

b)    内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合,需二次植骨治疗可能;

c)    术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;远期行踝关节融合或置换可能。

d)    骨折碎裂较重,影响血供,并发缺血性骨坏死。

e)    术后伤口感染,关节腔感染,骨髓炎,需进一步治疗,灌洗、清创等;

f)     若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木,继发骨折,感染,人工骨可能存在愈合困难,吸收,排异反应,感染,需进一步治疗可能。

g)    外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

h)    术中或术后发现合并韧带(下胫腓联合韧带,内外侧副韧带等)、软骨等损伤,无法一期修复,需再次或多次手术可能。

i)     术中韧带重建,修复,软骨碎片切除、修复可能。

j)     术中辅助关节镜探查、修复可能。

8)    术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

9)    术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

10)   内固定物松动,断裂,移位,排异反应,必要时手术取出;

11)   因各种原因取出内固定,如:感染,内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;

12)   不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂;

13)   术后关节功能障碍,踝关节僵直,顽固性疼痛,麻木,内、外翻畸形,创伤性关节炎,需多次手术治疗,如:关节探查、松解、融合、置换等。

14)   术后并发踝关节功能障碍、畸形,需进一步矫形、手术等可能。

15)   术后感染,骨髓炎,组织坏死,血管、神经损伤等导致远端肢体坏死,截肢可能。

16)   肿瘤或病理性骨折可能,需进一步治疗;

17)   其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

18)   除上述情况外,本医疗措施尚可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                       

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名             签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名             签名日期              



  10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书

北京大学人民医院

脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有       ,需要在     麻醉下进行                

                                    手术。

胸腰椎压缩性骨折多发生在老年人,且多在骨质疏松基础上发生,多以疼痛为主要表现。轻微暴力即可导致压缩骨折。多发生于胸11至腰1椎体。对椎体压缩程度明显、椎体后壁比较完整、疼痛明显的患者可以考虑行经皮椎体后凸成形术。

脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术的目的是减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动。

手术潜在的风险和对策

医生告知我如下经皮穿刺椎体后凸成形术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

1)    此手术目的主要为减轻疼痛和稳定脊椎,难以完全恢复椎体高度。

2)    实施手术椎体得到治疗后,邻近椎体继发骨折的机率增高。

3)    手术只能改善局部症状,此类患者多合并脊柱其他病损,由其他原因造成的病变无法解决。(例如:胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状,无法通过实施骨折部分手术得到缓解)

4)    穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果,甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染,出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出,损伤硬膜囊、神经根,出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外,严重者可致休克,危及生命。

5)    术中应用造影剂过敏反应,过敏性休克死亡。

6)    椎管内血肿形成,出现相应后果;

7)    患者不能配合手术治疗,终止手术。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  11、内固定取出术知情同意书

北京大学人民医院

内固定取出术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有                    ,需要在     麻醉下进行                               手术。

骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能,手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损 、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。                                  

内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。

手术潜在风险和对策:

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

1)    麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;

2)    根据术中情况变更术式或内固定方式;

3)    术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命;

4)    围手术期心、肺、脑血管意外出现:

a)    脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

b)    心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

c)    肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

5)    伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)    术中止血带及尿管并发症出现。

7)    内固定取出的意外情况,需行二次或多次手术:

a)    拆除内固定过程中造成新的骨折;

b)    内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。

8)    术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

9)    术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折;

10)   不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折;

11)   其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

12)   除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如:____________________________________________________               

________________________________________________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                       

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              


第二节 骨关节科

  1、骨科有创检查和治疗知情同意书

北京大学人民医院

骨科有创检查和治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的      患有             ,需要在     麻醉下进行                              手术。

骨科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下,或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施;其中包括关节穿刺(穿刺液常规或生化分析、细菌培养和药敏测定)、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。

诊治潜在风险和对策

医生告知我如下骨科有创检查和治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此诊治可能出现的风险:

1)    麻醉并发症和麻醉意外,严重者可致休克,危及生命(另附麻醉知情同意书);

2)    术中因解剖位置及关系变异变更术式或内固定方式;

3)    术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,缺血性挛缩甚至危及生命。

4)    内固定并发症:内固定物松动、断裂、脱落、金属过敏反应、固定螺钉松动、断裂、脱落可能;

5)    伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;肢体肿胀伤口不能一期闭合,需植皮或延迟关闭等;

6)    肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连,需再次手术吻合或松懈;

7)    血管吻合后再次栓塞,需再次手术甚至截肢;

8)    骨折延迟愈合或不愈合;

9)    创伤性关节炎或骨化性肌炎;

10)   术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、褥疮或石膏压迫性溃疡;

11)   骨筋膜间室综合症;

12)   脂肪栓塞综合症;

13)   截肢/指术后痛性神经瘤形成;

14)   糖尿病患者术中/术后发生高渗性昏迷、低血糖性休克、酮症酸中毒可能;

15)   诱发原有或潜在疾病;

16)   因病情需要再次检查/手术;

17)   因病灶或患者健康的原因,需要及时终止检查/手术;

18)   检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况;

19)   其他系统并发症、心脑血管意外、呼吸道或泌尿系感染、应激性溃疡等;

20)   除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如                                        

                                           

                                           

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响诊治效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                        

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

l     我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。

l     我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

l     我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



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