北京大学人民医院

羊膜腔穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________，需行羊膜腔穿刺术。羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①对羊水细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常；

□②对羊水细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病；

□③对羊水细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病；

□④其他____________________________________________。

羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）　　　　我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。

2）　　　　我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。

3）　　　　我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4）　　　　我了解羊水细胞系脱落细胞，如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况，体外培养有失败的可能。

5）　　　　通过本次检查，可以排除拟诊断的颜色体异常疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

6）　　　　我了解受现有医学技术水平的影响，羊水生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

7）　　　　我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。

8）　　　　我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

9）　　　　我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

10）　　 我了解其他可能出现的危险及意外情况。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

患者配偶签名　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

阴道分娩知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

情况介绍和治疗建议

产妇宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。

拟实施的医疗方案：

□　　　　　　　　 阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。

□　　　　　　　　 措施：

　　 □ 催产素点滴

□ 人工破膜

□ 阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：

医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；

2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

3）各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗。

5）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；

6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；

7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

8）其它情况，______________________________________________________________________。

阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高

1）软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘；

2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；

3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；

4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；

5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；

6）其它情况，________________________________________________________________________。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。

l　　　　 我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴；

　　　　　　　　　　　　　　　　□同意人工破膜

□同意阴道上前列腺素（如普贝生）引产。

l　　　　 我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。

l　　　　 我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。

l　　　　 我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。

l　　　　 我同意行手取胎盘术和清宫术。

l　　　　 我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。

l　　　　 我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

l　　　　 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎进行医疗处置。

l　　　　 我授权医师对死婴进行医疗处置　　□ 同意进行尸体解剖 ；　

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 不同意进行尸体解剖

患者签名　　　　　　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　 月　　　日

患者配偶签名　　　　　　　　　　　　　　签名日期 　　　　年　　 月　　　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　日

医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　 日

北京大学人民医院

放置宫内节育器手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　术中出血；

2）　　　　子宫损伤及其他脏器损伤；

3）　　　　宫内节育器放置失败；

4）　　　　心脑综合征；

5）　　　　过敏；

6）　　　　感染；

7）　　　　月经改变；

8）　　　　腰酸、腹痛；

9）　　　　宫内节育器脱落；

10）带器妊娠（宫内、宫外）；

11）节育器嵌顿、异位、移位；

12）其他不可预料的情况。

4. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

　 5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行宫腔镜手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1）出血；

2）脏器损伤；

3）感染；

4）宫颈、宫腔粘连；

5）栓塞；

6）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

取出宫内节育器手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：

1）取器失败；

2）宫内节育器断裂、残留；

3）出血；

4）感染；

5）心脑综合征；

6）子宫损伤及其他脏器损伤；

7）如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；

8）有合并症需住院手术；

9）其他不可预料的情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日