北京大学人民医院

剖宫产知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

情况介绍和治疗建议

宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。

拟实施的医疗方案：

　　手术方式_____________________________________________

　　因_____________________________________________原因，剖宫产中止妊娠。

我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：

医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；

4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________；

6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；

7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；

11）我了解尿路感染及肾衰可能；

12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；

13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性

14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；

15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；

16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。

17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。　

l　　　　 我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

l　　　　 我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

l　　　　 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎、手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

l　　　　 我授权医师对死婴进行医疗处置；　□ 同意进行尸体解剖 ；　□ 不同意进行尸体解剖

患者签名　　　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

患者配偶签名　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

脐静脉穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________，需行脐静脉穿刺术。脐静脉穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①脐血细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常；

□②脐血细胞进行生化、凝血功能、病毒学、免疫学指标等检查；

□③对脐血细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病；

□④其他____________________________________________。

脐静脉穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下脐静脉穿刺手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）　　　　我了解孕妇可能发生出血、出血性休克、胎盘出血、血肿、胎盘早剥、羊水渗漏、胎膜早破、胎死宫内、自然流产等手术并发症发生可能性。

2）　　　　我了解胎儿并发症包括感染、出血、严重的心动过缓、脐带压塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎儿损伤发生可能性。

3）　　　　我了解因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉异常等原因，可能发生穿刺失败。

4）　　　　我了解受现有医学技术水平的影响，脐血生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

5）　　　　我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。

6）　　　　我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

7）　　　　我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

8）　　　　我了解其他可能出现的危险及意外情况。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

患者配偶签名　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 　与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

绒毛取材术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________，需行绒毛取材术。绒毛取材术是一项相对安全的早孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①对绒毛细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常；

□②对绒毛细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病；

□③对绒毛细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病；

□④其他__________________________________________________。

绒毛取材术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）我了解孕妇有发生出血、流产可能。

2）我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性。肢体缺损的发生率可高达1/3000，而背景发生率为6/10000。但孕9周以后行绒毛取材术风险很低，且并不比普通人群的风险更高。

3）我了解可能发生绒毛取材失败。

4）我了解受培养条件的影响，绒毛细胞体外培养有失败的可能。

5）绒毛细胞来源于胎盘，其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体，这种情况下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培养和染色体制备分析，甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分析。

6）通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体异常疾病，但首现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

7）受现有医学技术水平的影响，绒毛细胞的生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

8）我了解绒毛细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。

9）我了解发生宫内感染及流产的可能。

10）我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可讷格。

11）其他可能出现的危险及意外情况。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

患者配偶签名　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 与患者关系　　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

产前血生化筛查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

筛查意义及局限

产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据孕周选择测定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE₃指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经缺陷的风险度，并不是确诊。

鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险或隐性的报告，只表明胎儿发生改种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

筛查结果若为高风险，则需要进一步检查以明确诊断

知情选择

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我同意接受产前血生化筛查。

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我承诺提供真实的资料。

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我并未得到检查百分之百成功的许诺。

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的产前血生化筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

新生儿听力筛查知情同意书

母亲姓名

新生儿性别

出生日期

病历号

筛查意义及局限

为贯彻执行北京市0-6岁儿童听力筛查的方案，我院自2003年开展了新生儿听力筛查，所采用的方法为“畸变”耳声发射，主要检查内耳耳蜗毛细胞功能，通常于出生24小时后进行。

新生儿先天性听力异常的原因：90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起；其它耳聋的原因还有：中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。

早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1-2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。

拟实施医疗方案的注意事项：

1）住院期间听力筛查未通过，产后42天复查。

2）42天仍然未通过，将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查。

3）我院筛查三次未通过可能有以下原因：

A 外耳道有异物或中耳有液体

B新生儿状态不佳，如不安静、哭闹

C有可能环境噪音大

知情选择

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我同意接受新生儿听力筛查。

l　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我并未得到检查百分之百成功的许诺。

母亲签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日