北京大学人民医院

异位妊娠诊疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

1.疾病介绍：

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛

2. 麻醉方式：

依据病情及麻醉科会诊意见

3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果：

可选择的治疗方法：

①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX， 米非司酮，中药。

③介入治疗

④期待疗法

各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：

①手术创伤及并发症；

②持续性宫外孕；

③药物的全身副反应；

④可能导致不孕症或减少妊娠机会；

⑤保守治疗失败需要手术；

⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

（1）进一步检查

内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。

优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

（2）药物治疗

优点：不需手术。

风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。

（3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）

目的：明确诊断及/或镜下治疗。

优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。

风险：作为诊断手段，有损伤，费用大。

（4）手术治疗

方法：腹腔镜下手术、剖腹探查

□1）输卵管切除术（已破裂、无生育要求）

□2）保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求）

风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于：

①　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；

②　　　　　　　　 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

③　　　　　　　　 术中损伤神经、血管及邻近器官，如： ___________________________；

④　　　　　　　　 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；

⑤　　　　　　　　 脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

⑥　　　　　　　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

⑦　　　　　　　　 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

⑧　　　　　　　　 尿路感染及肾衰；

⑨　　　　　　　　 脑并发症：脑血管意外、癫痫；

⑩　　　　　　　　 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；

⑪　　　　　　　　 血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞；

⑫　　　　　　　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

⑬　　　　　　　　 卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；

⑭　　　　　　　　 再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；

⑮　　　　　　　　 持续性异位妊娠（保留功能性手术）；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟

史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎　　　 □是　□否

7.临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎　　□是　□否

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　与患者关系　　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

宫颈活组织检查术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有宫颈　　　　　　　　　　　　　　病变可能，需要在 　　　　　　　　　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；

2）　　　　术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后10～14天。

3）　　　　感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；

4）　　　　术中可能轻微疼痛。

5）　　　　宫颈活检者，请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳；

6）　　　　LEEP电切术活检者，应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳；

7）　　　　如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6周复诊，两个月内禁止性生活；

8）　　　　如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我有　　　　　　　　　　　 症状，需要在　　　　　　　　　　　麻醉下（或无麻醉下）进行　　　　　　　　　　　　　 手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：

1）　　　　　　　　　　　　　　　　　　不规则阴道流血

2）　　　　　　　　　　　　　　　　　　绝经后出血

3）　　　　　　　　　　　　　　　　　　月经紊乱

4）　　　　　　　　　　　　　　　　　　子宫内膜增厚

5）　　　　　　　　　　　　　　　　　　子宫内膜增生药物治疗后复查者

6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；

3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；

4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；

5）请于检查后2周内避免性交；

6）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

妇科肿瘤化疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

1.疾病介绍：

恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。其中化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等。

由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，不同组织系统表现各异，如血液系统可抑制骨髓生长，引起白细胞减少，贫血，血小板减少，导致机体发热，器官内出血等症状，消化系统可引起恶心，呕吐等常见症状。循环系统可引起心律失常，心肌缺血，但少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严重危及生命。有时化疗的用药局部也会产生静脉炎，局部血栓等。

2.拟实施的医疗方案：

□方案一　 中心静脉穿刺化疗

□方案二　 全身化疗

□方案三　 腹腔穿刺化疗

□方案四　 椎管内穿刺化疗

□方案五　 胸腔穿刺化疗

□其他方案

3.麻醉方式：

一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情况，视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。

4.拟实施医疗方案的目的及预期效果：

多数肿瘤经过化疗后，可以达到治愈或控制肿瘤的目的，可以长期无瘤生存，复发后再次进行治疗，预后较好。但也有少数患者原发化疗耐药，或化疗一定时期后获得性耐药，需进行化疗方案的更改，甚至进行姑息治疗，预后较差。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下化疗中可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何医疗操作都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此医疗操作可能出现的风险和医生的对策：

1）行中心静脉穿刺化疗的风险包括但不限于：

a）　　　 麻醉及心脑血管意外；

b）　　　 误穿动脉及术后出血；

c）　　　 气胸、血胸、胸腔积液；

d）　　　 中心静脉导管或置入化疗导管感染需取出；

e）　　　 化疗导管堵塞；

f）　　　 导管折断等罕见并发症；

g）　　　 恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡等；

h）　　　 骨髓抑制，引起血象下降、出血及感染等；

i）　　　 对心、肺、肝、肾和膀胱功能等造成不同程度的损害；

j）　　　 化疗药物及生物制剂引起的过敏、神经毒性、药物性皮疹、严重周围神经及中枢神经病变、过敏性休克，严重者死亡；

k）　　　 血栓形成（造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成）；

l）　　　 化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死，影响相应功能；

m）　　　 有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险；

n）　　　 化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗、化疗疗效不佳、耐药、病情进展，需更换其它化疗药物；

o）　　　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：____________________________________________。

（1）　　　 2）行全身化疗的风险包括但不限于：

a）　　　　 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克，甚至死亡；

b）　　　　骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染、发热、出血，尤其是重要脏器出血，如脑出血、胃出血、肺出血等；

c）　　　　胃肠道反应，恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重的可致脱水，脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡；

d）　　　　肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭；

e）　　　　 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭；

f）　　　　 化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成该静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死，影响相应功能；其它如药物热等；

g）　　　　手足综合症，脱发，严重周围及中枢神经受损等；

h）　　　　全身或局部色素沉着以及其他毒副作用；

i）　　　　　血栓形成（造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成）；

j）　　　　　有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险；

k）　　　　化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗，化疗效果不佳或病情进 展，化疗耐药，需更换药物；

l）　　　　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　________________________________________________________________________

3）　腹腔穿刺化疗的风险包括但不限于：

a）　　　　 麻醉药物过敏及心脑血管意外；

b）　　　　穿刺致出血、血栓发生；

c）　　　　穿刺部位感染；

d）　　　　周围组织或脏器损伤，如肠损伤，肠穿孔，肠瘘，肠梗阻，膀胱损伤等，严重者可危及生命；

e）　　　　 穿刺失败及其它不可预料情况；

f）　　　　 穿刺后药物误入肠管、膀胱等；

g）　　　　其它不可预料反应，如腹腔热化疗的热损伤；

h）　　　　其余见中心静脉穿刺化疗1）-5）；

i）　　　　　除上述情况外，尚有可能发生其它并发症，需再向患者及家属补充说明__________________________

4）　椎管内穿刺化疗的风险包括但不限于：

a）　　　　 麻醉药物过敏及心脑血管意外；

b）　　　　周围及中枢神经损伤，致相应脏器和功能受损，如截瘫、不全脊髓损伤；

c）　　　　心脏骤停；

d）　　　　穿刺部位血管损伤、气栓、血栓、出血、感染；

e）　　　　 低血压，呼吸抑制，心脏抑制，头痛，腰背痛，继发脑膜炎，神经肌肉受损；

f）　　　　 其它见全身化疗；

g）　　　　除上述情况外，尚有可能发生其它并发症，需再向患者及家属补充说明________________________

5）　胸腔穿刺化疗的风险包括但不限于：

a）　　　　 麻醉药物过敏及心脑血管意外；

b）　　　　出血、血栓；

c）　　　　穿刺感染；

d）　　　　穿刺时肺脏、心脏及周围组织或脏器损伤，如气胸、血气胸、空气栓塞、肝出血、纵隔移位致心脏骤停，严重时死亡；

e）　　　　 肺复张性反应，肺水肿，脑血栓及肺纤维化等，严重时危及生命；

f）　　　　 其它不可预料反应；

g）　　　　有关化疗药物见全身化疗风险；

h）　　　　除上述情况外，尚有可能发生其它并发症，需再向患者及家属补充说明__________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我相关问题。

l　　　　 我同意在医疗操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解此医疗操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日