北京大学人民医院

精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有精索静脉曲张，需要在全身麻醉下进行经腹腔镜精索静脉高位结扎术。

精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10－15％，在男性不育中占15－20％。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20％左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。

精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的主要方法，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命；

2）　　　　术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；

3）　　　　损伤周围脏器（肠管，神经等）；

4）　　　　气腹相关并发症（心肺功能不全，气血栓等）；

5）　　　　术中情况改变术式，转为开放手术；

6）　　　　术后出血，再次手术止血可能；

7）　　　　术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命；

8）　　　　术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝；

9）　　　　深静脉血栓形成；

10）　　 精液质量无明显改善，阴囊局部症状无缓解；

11）　　 睾丸鞘膜积液，阴囊水肿；

12）　　术后病情需要回监护病房，费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 　与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

精索静脉高位结扎术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有精索静脉曲张，需要在硬膜外麻醉下进行精索静脉高位结扎术。

精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10－15％，在男性不育中占15－20％。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20％左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。

精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的主要方法，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下精索静脉高位结扎术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命；

2）　　　　出血；

3）　　　　损伤周围脏器（肠管，膀胱，神经等）；

4）　　　　术中情况改变术式；

5）　　　　术后出血，再次手术止血可能；

6）　　　　术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命；

7）　　　　感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口疤痕形成，切口疝；

8）　　　　深静脉血栓形成；

9）　　　　精液质量无明显改善，局部症状无缓解，精索静脉曲张复发，不育可能；

10）　　睾丸鞘膜积液，阴囊水肿。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

静脉肾盂造影检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要进行静脉肾盂造影检查。

静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影，通过Ｘ线检查对肾盂进行静脉造影检查。对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此检查可能发生的风险：

1）　 造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命。

2）　 检查结果不满意，需行进一步其它检查。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有前列腺癌，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之 在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长 已成为泌尿科常见的恶性肿瘤 根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 麻醉意外；

2）　　　 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；

3）　　　 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

4）　　　 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；

5）　　　 术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；

6）　　　 根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；

7）　　　 术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；

8）　　　 术后继发出血，需二次手术；

9）　　　 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

10）　　老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命， 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；

11）　　术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；

12）　　术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；

13）　　术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；

14）　　术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；

15）　　术后病理与术前诊断不同；

16）　　恶性肿瘤预后差，术后复发、转移，需继续治疗；

17）　　使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

肾癌根治术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　肾患有肾癌，需要在　　　　麻醉下进行肾癌根治术。

肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下肾癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉意外；

2）　　　　心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3）　　　　术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；

4）　　　　肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等）；

5）　　　　术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）；

6）　　　　术中改变术式， 行开放肾根治切除术，周围粘连严重，不能切除肾脏；

7）　　　　术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；

8）　　　　气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等；

9）　　　　术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；

10）　　 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

11）　　 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；

12）　　 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；

13）　　 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；

14）　　 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；

15）　　 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；

16）　　 肾功能不全，血液透析治疗；

17）　　 术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；

18）　　恶性肿瘤预后差，术后复发、转移。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日