北京大学人民医院

免疫抑制剂治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　疾病，需要使用免疫抑制剂　　　　　　　 治疗。

免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗过程可能发生的风险：

a）　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少或贫血。

b）　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能出现胃肠道刺激症状：恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常等。

c）　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。

d）　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。

e）　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。

f）　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。

g）　　　　　　　　　　　　　　　　　　我理解部分患者治疗效果不佳。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　 　与患者关系　　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　 　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

生物制剂治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　疾病，需要使用生物制剂　　　　　　　 治疗。

生物制剂通过抑制炎症因子，阻断机体免疫反应，达到减轻组织损伤，控制病情发展的作用，是目前被证明为对病情严重或病程长的难治性自身免疫病有较好治疗效果的药物。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下生物制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗过程可能发生的风险：

a）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等。

b）　　　　　　　　　　　　　　　　　　我理解我可能出现全身性过敏反应：包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等。

c）　　　　　　　　　　　　　　　　　　我理解此治疗可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染的发生率增加。

d）　　　　　　　　　　　　　　　　　　我理解此治疗可能导致充血性心衰加重。

e）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解此治疗可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等。

f）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状。

g）　　　　　　　　　　　　　　　　　　我理解此治疗是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确。

h）　　　　　　　　　　　　　　　　　　我理解此治疗对部分患者效果不佳。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

组织活检术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　疾病，需要在　　　　　 麻醉下进行组织活检术。

组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织　　　　　　等活检。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能出现局部出血。

2）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能出现局部感染。

3）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 我理解我可能出现局部创口愈合不良。

4）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　我理解我可能出现局部神经损伤。

5）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　我理解我可能出现活检不成功。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　 月　　 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日