北京大学人民医院

腹水回输知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

腹水是肝硬化常见的症状之一。由于大量腹水的压迫，患者可出现呼吸、循环、消化等系统的功能障碍，导致肝肾综合征、腹腔感染等并发症的发生。部分患者经限水、限钠、利尿、补白蛋白等治疗效果欠佳。

腹水回输的目的是：

1、将腹水体外浓缩后回输到病人体内，防止大量排放腹水所造成的相关副反应，如蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝性脑病等。

2、治疗难治性腹水，缩短住院时间。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹水回输可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 穿刺部位局部感染、腹水感染或败血症；

2）　　　 麻醉意外、麻醉药过敏；

3）　　　 穿刺部位局部血肿；

4）　　　 心血管系统症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5）　　　 穿刺及留置管失败；

6）　　　 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉、致出血、血肿形成；

7）　　　 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等，可能导致治疗终止；

8）　　　 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；

9）　　　 穿刺损伤腹腔其它脏器，如膀胱、肝脏等；

10）　　腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；

11）　　治疗过程中血压下降或休克；

12）　　治疗结束后腹水复发或者腹水感染；

13）　　其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

人工肝血浆置换术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 术。

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝衰竭患者，由于肝脏功能衰竭，解毒功能下降，导致血液中含有多种循环免疫复合物、炎性因子、内毒素、胆红素以及中低分子毒性代谢产物，这些物质影响了疾病的恢复，并促进疾病的进展。

血浆置换是人工肝治疗的一种方法，它首先将患者的血液分离成血浆和细胞成分，然后弃掉患者含有多种有毒物质的血浆，把细胞成分、连同新补充的正常人新鲜血浆、白蛋白及平衡液等回输到体内，达到清除致病介质，清除黄疸、补充人体需要的重要物质的目的。

血浆置换的作用机制一方面是及时、快速地清除致病介质；另一方面是补充病人缺乏的重要物质。血浆置换本身不是一种病因治疗，只是一种支持、对症疗法。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下人工肝血浆置换术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 麻醉意外，麻醉药过敏；

2）　　　 为建立临时性血管通路，需进行血管插管。因患者可能存在解剖异常等，导致插管失败或血管损伤而出现大出血、血肿、瘘管、血气胸、血栓形成、感染等并发症；

3）　　　 过敏反应：包括对抗凝剂或置换血浆所用的替代液（如白蛋白、新鲜冰冻血浆等）的过敏反应及休克；

4）　　　 治疗过程中血浆分离器堵塞、破膜导致治疗停止；

5）　　　 患者凝血机制差，治疗过程中维持体外循环需用抗凝剂，可能引起大出血；

6）　　　 治疗过程中使用体外循环，可能导致低血压、心力衰竭、急性肺水肿、呼吸衰竭、心律失常、心跳呼吸骤停等；

7）　　　 感染：包括细菌或病毒感染，如需用新鲜冰冻血浆作为替代液，还可能感染输血传播性疾病（包括乙、丙、丁型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、布鲁杆菌病、弓形虫病等）；

8）　　　 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

9）　　　　4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 麻醉意外；

2）　　　 穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；

3）　　　 术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；

4）　　　 术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；

5）　　　 穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；

6）　　　 病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；

7）　　　 术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；

8）　　　 术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；

9）　　　 术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；

10）　　其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日