北京大学人民医院

内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病诊断和治疗建议

医生已告知我：□患有食管和/或胃静脉曲张；□上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂

需要进行：

□常规胃镜检查；□内镜下食管静脉曲张硬化术；□食管静脉曲张套扎术；□胃静脉曲张组织胶栓塞术。

食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压症引起，严重时可发生食管胃静脉曲张破裂岀血，是肝硬化或门脉高压症的严重并发症之一。

如果不及时止血或预防再岀血治疗，将导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。

□内镜下食管胃静脉曲张介入治疗是为了达到止血和预防再出血的目的。包括内镜下食管静脉曲张硬化术：即采取曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂方法。

□食管静脉曲张套扎术：即采取曲张静脉结扎的方法。

□胃静脉曲张组织胶栓塞术：即采取胃静脉曲张内注射组织胶（也称组织黏合剂）的方法。

该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。　　　

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 过敏反应（造影剂、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克；

2）　　　 咽喉部损伤，感染，吸入性肺炎；

3）　　　 食道贲门撕裂；

4）　　　 检查及治疗中/后消化道大出血；

5）　　　 食管穿孔、脓胸；

6）　　　 严重心律失常，心肌梗死；

7）　　　 脑血管病；

8）　　　 猝死；

9）　　　 发热；

10）　　胸痛；

11）　　吞咽困难；

12）　　菌血症；

13）　　食管粘膜内血肿；

14）　　胸腔积液及其它肺部并发症（肺浸润、肺不张、ARDS等）；

15）　　纵隔炎、心包积液；

16）　　异位栓塞（肺、脑、心脏等）；

17）　　食管狭窄；

18）　　其它少见并发症如：一过性血红蛋白尿，镜下血尿等；

19）　　治疗效果不满意；

20）　　上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡；

21）　　 除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

三腔二囊管置入术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我目前患有消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。

入二囊管　　　　　　　　　　　　　　　　 三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施。常用于药物止血失败者。采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。　

手术潜在风险和对策

医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

1）　　　 高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外

2）　　　 脑血管意外

3）　　　 鼻腔、口腔、会厌部损伤

4）　　　 食管、胃粘膜坏死

5）　　　 食管溃疡、穿孔、破裂

6）　　　 出血、感染、休克

7）　　　 窒息，误吸，吸入性肺炎

8）　　　 压迫不成功，继续出血

9）　　　 除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。

3.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院消化内科

内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠 患有　　　　　　　　　　　病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除，□粘膜切除， □粘膜下层膜剥离术治疗。

消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

1）　　　 局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。

2）　　　 胃镜麻醉药物过敏、误吸等。

3）　　　 心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。

4）　　　 出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。

5）　　　 穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。

6）　　　 因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。

7）　　　 术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。

8）　　　 部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。

9）　　　 少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。

10）　　部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。

11）　　胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。

12）　　如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。

13）　　 上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 　与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

诊疗ERCP知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我：患有

□胆总管结石；□化脓性胆管炎；□胆管癌； □梗阻性黄疸；

□胆总管扩张；□胆总管狭窄；□医源性或外伤性胆漏；□胰管结石；

□慢性胰腺炎；□胰腺癌；□胰管扩张；□SOD；　　　　　　　　　　　　　　　　

需要进行

□十二指肠镜检查；□ERCP；□ EST胆道取石术；□ ERBD

□ ENBD；□ ERPD；□ 内镜下胆胰管气囊扩张术； □其他。

治疗预期：

（1）十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断

（2）EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的　　　　

（3） ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的

如果不及时治疗上述疾病，将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：

　　该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

1）　　　 过敏反应、过敏性休克（造影剂或麻醉药等）

2）　　　 咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎

3）　　　 食管贲门撕裂

4）　　　 消化道穿孔

5）　　　 上消化道出血（特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下）

6）　　　 各种严重心律失常、急性心肌梗死

7）　　　 迷走神经兴奋综合征

8）　　　 急性脑血管病

9）　　　 猝死

10）　　胆系感染（总的发生率为0.1％－2％）

11）　　ERCP术后胰腺炎（总的发生率为3％－20％）

12）　　十二指肠及胆胰管损伤

13）　　偶有胆胰管支架及鼻胆胰管移位、脱落之可能

14）　　乳头括约肌切口即时或迟发性出血（总的发生率为0.2％－3.5％，尤其是服用阿司匹林、NSAIDs及其它抗凝药物，存在凝血功能异常、肾功能不全或少数血管变异的情况下更易发生），大出血时需要输血、放射介入栓塞止血，甚至需要中转开腹手术止血

15）　　十二指肠穿孔（总的发生率为0.1％－1.5％），特别是伴发腹膜炎时需要中转开腹手术

16）　　结石难以取出或取石网篮及结石嵌顿需要放射介入治疗或中转开腹手术

17）　　胆胰管取石不能一次完成，需要二次或多次取石或中转开腹手术

18）　　由于十二指肠、胆胰管、乳头及其他邻近器官的解剖变异或疾病程度本身而导致操作不成功

19）　　上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡

20）　　除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日