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卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)


  17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书

北京大学人民医院

胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

胸腹主动脉瘤是指胸主动脉和腹主动脉扩张,直径超过正常1.5倍。病变范围较广,累及内脏动脉开口。病变发展可能导致动脉瘤破裂,出血休克和生命危险。

 

  手术用人工血管置换病变主动脉,去除动脉瘤病灶,防止破裂,降低大出血、休克、死亡的风险。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换术、内脏动脉重建术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险。

2)    术中根据情况改变术式。

3)    术中瘤体破裂、血管损伤或凝血障碍引起大出血,严重者致失血性休克甚至死亡。

4)    术中损伤周围脏器(输尿管、肾、胰腺、肺、肠管等)导致肾积水、肠瘘、胰瘘等相应症状,周围神经损伤导致暂时或永久功能障碍。

5)    术中、术后重要分支动脉缺血,如肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干、腰动脉、肋间动脉等引起相应症状如截瘫、肾衰、肠系膜上动脉缺血、内脏器官缺血等,一旦出现,患者预后极差、甚至死亡。

6)    术中术后体外循环并发症,多发脏器栓塞或出血(肺出血等),凝血功能障碍,播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡。

7)    术后感染,包括切口、呼吸系统、泌尿系、胸腹腔、腹膜后感染等,严重致败血症、二重感染甚至死亡;人工血管感染,可能需清创手术取出,生命危险。

8)    术后出血,严重者失血性休克,生命危险;吻合口出血,吻合口漏或假性动脉瘤。

9)    术后粘连性肠梗阻、人工血管肠瘘等需手术甚至危及生命。

10)  术后下肢深静脉血栓形成,可能并发致命性肺栓塞可能,对症抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等。

11)  术后呼吸功能衰竭,长期气管插管,呼吸机依赖,生命危险。

12)  术后人工血管吻合口内膜增生、血栓形成等导致管腔狭窄或闭塞,供血脏器或肢体相应缺血及功能障碍,如必要可考虑再次手术治疗。

13)  术后切口积液、淋巴漏、脂肪液化,感染,皮缘坏死,切口愈合延迟,切口裂开。

14)  术后多器官功能衰竭(呼吸功能、肾功能、胃肠道功能、心功能等)、凝血功能障碍(DIC),生命危险。

15)  术后自身动脉疾病发展,动脉瘤复发,可能需再次手术治疗。

16)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书

北京大学人民医院

血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

血管瘤(静脉畸形),先天发育异常所致,血管组织(多为静脉系统)延伸、扩张、迂曲,间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。

 

  手术控制病灶,延缓发展,但不能根治,可能残留或近远期复发

手术潜在风险和对策

医生告知我如下血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外,生命危险;

2)    术中出血,失血性休克,生命危险;

3)    术中损伤周围血管、神经组织等,导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状,如局部感觉麻木无力等;

4)    术后出血,必要时再次手术止血;

5)    术后下肢深静脉血栓形成,静脉炎,并发肺动脉栓塞,生命危险;

6)    术后血管瘤部分残留;

7)    手术为非根治性,术后血管瘤局部复发或残留,新发血管瘤;

8)    术后局部皮肤色素沉着,皮肤坏死,重者可能需植皮;

9)    其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名              签名日期              



  19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书

北京大学人民医院

血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

血管瘤(静脉畸形),先天发育异常所致,血管组织(多为静脉系统)延伸、扩张、迂曲,间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。

 

  手术控制病灶,延缓发展,但不能根治,可能残留或近远期复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下血管瘤(静脉畸形)切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外,生命危险;

2)    术中出血,失血性休克,生命危险;术中可能联合注射硬化治疗;

3)    术中损伤周围血管、神经组织等,导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状,如局部感觉麻木无力等;

4)    术后切口感染,脂肪液化、皮缘坏死,切口愈合延迟;

5)    术后出血,必要时再次手术止血;

6)    术后下肢深静脉血栓形成,静脉炎,并发肺动脉栓塞,生命危险;

7)    术后部分血管瘤残留;

8)    手术为非根治性,术后血管瘤局部复发或残留,新发血管瘤;

9)    术后局部皮肤色素沉着,皮肤坏死,重者可能需植皮;

10)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

腋-腋动脉搭桥术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

锁骨下动脉闭塞或重度狭窄,导致上肢缺血症状,如上肢发凉、乏力、麻木等,也可能出现椎动脉窃血综合征,表现为头晕等。

  手术改善血运,可能缓解上肢缺血或椎动脉窃血症状,具体疗效因个体而异;存在搭桥血管再狭窄或闭塞,缺血或窃血症状复发的可能,存在截肢风险。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腋-腋动脉搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况改变术式,人工血管或自体大隐静脉搭桥;

3)    术中出血,失血性休克,生命危险;

4)    术中损伤周围血管、神经组织等,导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状;

5)    术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环,严重可致心律失常、心跳骤停,肾功能衰竭并发症,重者透析治疗或生命危险;

6)    术后感染,包括切口、呼吸系统、泌尿系、人工血管感染等,严重者败血症;人工血管感染可能需手术取出;

7)    术后伤口出血,血肿形成,必要时二次手术治疗;术后近、远期吻合口漏,血肿形成或假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

8)    术后切口淋巴漏,积液,脂肪液化,并发感染,切口愈合延迟或愈合不良,人工血管外露,并发感染,切口长期不愈合;

9)    术后自身动脉病变发展,近、远期搭桥血管血栓形成或内膜增生,管腔狭窄或闭塞,吻合口狭窄等,导致相应缺血症状,必要时考虑再次手术治疗;

10)  术后肢体出现缺血再灌注损伤,甚至骨筋膜室综合征,肢体肿胀,重者神经、肌肉组织坏死,肾功能衰竭等,需切开减张治疗,可能遗留功能障碍;

11)  术后肢体缺血改善不明显,或出现缺血后遗症,如组织坏死、神经功能障碍等,重者可能需截肢。

12)  术后患侧肢体脉搏、血压及椎动脉窃血症状等改善不明显,继续治疗;

13)  术后下肢深静脉血栓形成,可能并发肺动脉栓塞,生命危险;

14)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



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