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卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)


  13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书

北京大学人民医院

上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

肾衰患者如果依赖长期透析,需要建立透析通路,以上肢动静脉内瘘多见。

 

  手术建立透析通路,使用寿命引人而异,内瘘可能近远期闭塞。

患者对手术风险的理解:

医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

(如无合适自体静脉,改用人工血管肱动、静脉瘘,具体术式据术中情况决定 )

1)    麻醉意外,心脑血管意外,生命危险。

2)    术中出血,失血性休克,生命危险。

3)    术中损伤周围血管、神经,导致神经损伤功能障碍,上肢感觉、运动异常。

4)    术后感染,切口愈合延迟,如人工血管感染,则可能需取出。

5)    术后出血,必要时需手术止血。

6)    术后吻合口狭窄或闭塞,人工血管血栓等,桡动脉狭窄、闭塞,近远期瘘闭塞或狭窄,必要时需再次手术。

7)    术后上肢浅静脉扩张、迂曲,皮温升高等症状。

8)    术后上肢前臂或手部缺血症状,重者组织坏疽,需手术重建,重者截肢。

9)    术后动静脉瘘流量小,或无法建立动静脉瘘,无法透析使用;术后因动静脉瘘导致心衰等并发症,必要手术修整或结扎。

10)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名             签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书

北京大学人民医院

升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

主动脉瘤指主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。主动脉夹层累及部分或全部主动脉,撕裂主动脉壁,导致主动脉扩张。病变发展,可能出现动脉破裂,生命危险。

  手术用人工血管置换病变主动脉,去除动脉瘤病灶,防止破裂,降低大出血、休克、死亡的风险。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变术式,升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉(颈动脉、锁骨下动脉、无名动脉)重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换;

3)    围手术期夹层动脉瘤破裂,术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;

4)    术中损伤膈神经、喉返神经、迷走神经等,导致暂时或永久相应功能障碍;

5)    术中损伤周围脏器(如肺、心脏、肾脏、输尿管、胃肠道、胰腺、肝胆系统、淋巴管等),导致相应症状或功能障碍,如肺水肿、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等;

6)    术中术后心功能衰竭,心脏复跳不佳,体外循环依赖,低心排综合征,生命危险;

7)    术中术后体外循环并发症,多发脏器动脉栓塞或出血,凝血功能障碍,播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

8)    术中术后重要分支动脉缺血,如颈动脉、无名动脉、肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干动脉、肋间动脉、冠状动脉、下肢动脉等,导致相应脏器缺血坏死或功能障碍,如脑梗塞、脑出血、脑水肿、截瘫、肾衰、肠坏死、心肌梗死、心功能衰竭、下肢缺血坏疽等,生命危险;严重脑缺血缺氧可导致术后昏迷甚至植物人状态,生命危险;

9)    术中、术后动脉瘤内斑块或附壁血栓脱落导致远侧相关动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时需手术取栓;

10)  术后感染,包括切口感染,胸腔、肺部感染,泌尿系感染、腹腔或腹膜后积液感染、感染性心内膜炎等,严重者败血症,如人工血管或人工瓣膜感染,需手术取出,存在生命危险;

11)  术后吻合口出血,伤口出血,血胸或气胸,腹腔或腹膜后出血,心包填塞,严重者二次 手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

12)  术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合延迟,切口裂开;

13)  术后近远期自身动脉病变继续发展,人工血管吻合口内膜增生,血栓形成,导致动脉或人工血管狭窄或闭塞,产生相应缺血症状,必要时需二次手术;

14)  远侧多发内膜破口无法全部切除置换,导致残余夹层或动脉瘤破裂,存在生命危险;

15)  如需主动脉瓣置换,术后瓣膜继发感染性心内膜炎、血栓及栓塞等并发症,需终身抗凝治疗;

16)  术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

17)  术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

18)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书

北京大学人民医院

体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有布加综合征,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

布加综合征是由肝静脉和/或其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症,表现为肝硬化,腹水,脾大脾亢,低蛋白血症等。病变发展严重可能导致上消化道出血,肝功能衰竭,肝昏迷等。

手术可以改善肝静脉流出道,缓解肝淤血导致的相关症状,但具体疗效因个体而异,需后续治疗及随访观察。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下体外循环辅助下布加综合征根治术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    麻醉意外,围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变手术方式,如隔膜切除术、取栓术、肝静脉成形术、人工血管或心包补片成形术、人工血管转流术等;

3)    术中、术后因抗凝、体外循环、大血管损伤、插管导致右心房破裂等引起大出血,严重者休克、死亡;

4)    术中、术后心律失常,心脏停搏,心功能衰竭等,术后回心血量增加引起右心衰竭,导致患者死亡;

5)    术中损伤肝脏、肺,肾脏等周围脏器产生相应并发症,如血、气胸,围术期肝肾功能障碍等,严重者导致生命危险;

6)    术中损伤膈神经、迷走神经、喉返神经等,导致相应暂时或永久功能障碍;术中损伤淋巴管导致淋巴漏,乳糜胸,顽固胸水等;

7)    术中术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能等),凝血功能障碍、DIC,可能导致死亡;

8)    术中下腔静脉、肝静脉不能开通或狭窄未能解除,血液回流不畅,肝硬化或门脉高压症状不缓解或加重;

9)    下腔静脉长段血栓无法全部清除,术中、术后残余血栓脱落导致肺栓塞,严重者可导致死亡;

10)  术后症状不改善,肝脏病变继续发展或无法逆转,原发病变发展出现肝性脑病、肝功能衰竭、上消化道出血等,严重者生命危险;

11)  术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染,胸腔感染等,导致败血症,严重者导致感染休克、死亡;

12)  术后吻合口出血,胸腔内出血,严重者二次手术止血,严重者休克、死亡;

13)  术后切口脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合不良,切口裂开,长期换药或清创等治疗;术后胸腔积液,气胸,长期带管引流,继发脓胸感染危险;

14)  术后近远期下腔静脉和/或肝静脉血栓形成,再狭窄或闭塞,导致相关症状复发或加重,血栓脱落导致肺栓塞,严重者生命危险;

15)  术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

16)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书

北京大学人民医院

下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

下腔静脉内肿物,为下腔静脉原发静脉肿物或外源性侵入生长的肿瘤,根据术后病理确定其组织来源及良恶性。病变发展可能导致回流障碍,表现为下肢水肿,浅静脉代偿扩张等,如为恶性病变可能血行播散及远处转移,严重者危及生命。

 

  手术可能去除病灶,明确诊断,改善血流,缓解症状,防止发展。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下下腔静脉肿物切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况决定具体术式,径腹或胸腹联合切口,人工血管补片或需建立体外循环搭桥可能;

3)    术中大出血,凝血功能紊乱,严重者导致休克死亡;

4)    术中静脉腔内血栓形成、肿物脱落,导致肺栓塞,生命危险;

5)    术中、术后心律失常,心脏停搏等,术中、术后心功能衰竭,导致生命危险;

6)    术中损伤肝脏,肺,肾,胃肠道,输尿管等周围脏器产生相应并发症,如气胸、肠瘘、肾积水、尿漏等;

7)    术中损伤周围大血管导致大出血,术中淋巴管系统损伤导致淋巴瘘,术中损伤膈神经、喉返神经、迷走神经等,导致相应功能障碍;

8)    术中、术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能、神经系统等),生命危险;

9)    术后感染,包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染,胸、腹腔感染等,严重者可导致败血症,休克,生命危险;

10)  术后伤口出血,吻合口出血,凝血功能紊乱,播散性血管内凝血(DIC),生命危险,必要时行二次手术;

11)  术后伤口愈合不良、积液、感染、脂肪液化、皮缘坏死、伤口裂开,切口疝等;

12)  术后近、远期下腔静脉血栓形成,再狭窄或闭塞,并发肺栓塞,生命危险;

13)  下腔静脉内占位病变残余或复发,术后症状不缓解或复发;

14)  术后病理如为恶性肿瘤,专科继续治疗

15)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名                签名日期            



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