北京大学人民医院

颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗塞，脑缺血，引起相应症状。

　　颈动脉内膜剥脱术对于预防颅外段动脉闭塞性疾病所致脑卒中和死亡具有重要作用。手术改善颈动脉血流及大脑血供，降低脑梗塞风险，具体疗效因个体而异。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；

2）　　　 术中根据具体情况决定具体术式，可能无法疏通血管，或者行颈动脉补片成形术、人工血管（或自体大隐静脉）搭桥术；

3）　　　 术中大出血，失血性休克，生命危险；

4）　　　 术中损伤周围血管导致大出血；损伤周围喉返神经、喉上神经、迷走神经、舌下神经等组织，导致相应功能障碍，如肌力减退，声音嘶哑、呛咳、吞咽困难，甚至窒息等暂时或永久后遗症；

5）　　　 术中、术后脑出血、脑梗死，并发脑水肿、脑疝，严重者可导致偏瘫、昏迷或植物状态，甚至死亡；

6）　　　 术中、术后动脉硬化斑块脱落、夹层形成、撕裂内膜片、血栓形成等导致脑梗塞并发症；

7）　　　 术后出血、局部血肿压迫气管导致窒息，需开放切口，甚至二次手术；

8）　　　 术后颈部软组织肿胀，压迫气管，导致气管插管时间长，甚至需要气管切开；

9）　　　 术后感染，包括切口、肺部、泌尿系等；切口感染可导致人工血管或补片感染，严重者需取出，存在缺血梗死或生命危险；

10）　　术后切口血肿、脂肪液化、伤口内积液、淋巴漏、感染，伤口愈合延迟；

11）　　术后近远期吻合口狭窄、移植血管内血栓形成或动脉硬化发展导致动脉严重狭窄、闭塞，导致脑缺血或梗死等症状复发，继续治疗；

12）　　术后深静脉血栓形成，并发肺栓塞生命危险可能，继续相应治疗，包括抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等；

13）　　术后症状不缓解，或硬化狭窄病变新发或加重，必要时考虑再次手术治疗或介入治疗；

14）　　其他意外，如术后心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能衰竭；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　，需要在气管插管全身麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。

手术减低门静脉系统压力，改善门脉高压症状，具体疗效因个体而异，需后续治疗及随访观察。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；

2）　　　 术中根据具体情况可能改变术式。因肠系膜或后腹膜严重水肿，无法找到目标血管则不能实行转流手术。分流血管间距大则需间置人工血管或自体大隐静脉；

3）　　　 术中血管损伤等导致大出血，严重者休克、死亡；

4）　　　 术中损伤肝脏、胆囊胆道系统、胰腺、脾、肾脏、输尿管、胃肠道、淋巴管等，导致胆漏、胰漏、肠漏、淋巴漏等相应并发症，腹水长期不消退，严重者生命危险；

5）　　　 术后肝性脑病、意识障碍等，对症治疗；

6）　　　 术后近、远期转流血管（人工血管或自体静脉）、门静脉或肠系膜静脉、脾静脉、下腔静脉血栓形成，存在致命性肺栓塞危险，门脉高压症状复发或加重，必要时考虑再次手术；

7）　　　 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、DIC，可能导致死亡；

8）　　　 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，严重者败血症，生命危险；

9）　　　 术后原发疾病发展，导致肝功能衰竭等症状，生命危险；术后脾功能亢进、门脉高压等继续发展导致相应症状加重；

10）　　术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；

11）　　术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，切口疝等；

12）　　术后肠粘连，肠梗阻，人工血管肠瘘，必要时需手术治疗；

13）　　术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞，导致生命危险；

14）　　其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。

　　手术可能降低门静脉系统压力，改善相关症状，减少门脉高压的并发症。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 心脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；

2）　　　 术中根据具体情况决定具体术式，脾静脉较短可能无法行脾肾分流术；

3）　　　 术中血管出血，严重者导致休克，生命危险；

4）　　　 术中损伤肝脏，胰腺，肾脏，输尿管等周围脏器，产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水等相应并发症，重者生命危险；脾切除术后一过性血小板升高，血栓风险，以及脾热，免疫功能紊乱等风险。

5）　　　 无法行脾-肾分流术，可能行贲门周围血管离断术，术后可出现食管、贲门部位缺血溃疡坏死，腹膜炎等，迷走神经损伤等，导致相应功能障碍；

6）　　　 术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管损伤导致淋巴瘘，术中损伤周围神经导致相应暂时或永久功能障碍；

7）　　　 术后肝性脑病，意识障碍等，对症治疗；分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔静脉血栓形成，肾淤血功能障碍，门脉高压症状复发，吻合口内膜增生、再狭窄或闭塞；

8）　　　 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，生命危险；

9）　　　 术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等，严重者可导致败血症；

10）　　术后可能肝脏原发疾病不能纠正，继续发展加重；术后肝硬化、门脉高压等症状不缓解；

11）　　术后出血，严重者需二次手术；

12）　　术后伤口积液、脂肪液化、皮缘坏死，愈合不良、伤口裂开，切口疝等；

13）　　术后下肢深静脉血栓形成，可能并发致命性肺栓塞可能，对症抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等；

14）　　其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

人工血管切开探查、取栓术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

人工血管搭桥术后出现吻合口内膜增生、血栓形成、或自身动脉硬化发展等，可能导致人工血管闭塞，肢体缺血症状复发，严重的导致肢体坏疽、功能障碍。

　　手术可能恢复人工血管通畅，重建肢体血运，改善症状，防止发展。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工血管切开探查、取栓术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；

2）　　　 根据术中情况决定术式，如人工血管取栓不能取通，再次人工血管或自体大隐静脉搭桥手术；

3）　　　 如血管条件差，血运无法重建，存在再狭窄或闭塞，复发缺血，缺血不缓解甚至加重，最终可能坏疽及截肢；

4）　　　 术中出血，失血性休克，生命危险；

5）　　　 术中侧支循环破坏，下肢缺血加重，可能坏疽及截肢；

6）　　　 术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞，导致缺血症状可能加重；

7）　　　 术中、术后下肢缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，生命危险；

8）　　　 术中损伤周围神经、肌肉、血管等，引起相应症状，如暂时或永久感觉、运动障碍等；

9）　　　 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系感染，继续治疗；人工血管感染重者需取出，导致缺血加重，截肢可能；

10）　　术后切口内出血，吻合口出血，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗；

11）　　术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞风险，生命危险；

12）　　术后淋巴漏，术后切口渗出、积液，愈合延迟和愈合不良，必要时清创、换药治疗；

13）　　术后自身动脉病变发展，吻合口内膜增生或血栓形成，导致术后近、远期自体或人工血管再次闭塞或狭窄；

14）　　术后下肢缺血再灌注损伤，肢体肿胀，严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗，可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死，遗留相应功能障碍；

15）　　术后下肢缺血症状不缓解或加重，可能肢体坏疽及截肢；

16）　　其他意外，如心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能衰竭，生命危险。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日