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卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)


  5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书

北京大学人民医院

肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

动脉硬化或动脉栓塞,可能导致慢性或及性动脉闭塞,出现肢体缺血症状如跛行、疼痛、发凉、麻木等,严重的导致肢体坏疽、功能障碍。

 

  手术可能重建肢体血运,改善症状,防止发展。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下动脉切开探查、取栓术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险。

2)    根据术中情况决定术式,可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥手术。

3)    如血管条件差,陈旧血栓广泛无法去除,血运无法重建,缺血不缓解甚至加重,或者存在再狭窄或闭塞,复发缺血,需要搭桥手术,最终可能坏疽及截肢。

4)    术中血管损伤等导致大出血,失血性休克,生命危险。

5)    术中损伤周围神经、肌肉、血管等,引起相应症状,如暂时或永久感觉、运动障碍等。

6)    术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞,导致缺血症状可能加重。

7)    术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环,严重可致心律失常、心跳骤停,肾功能衰竭并发症,生命危险。

8)    术后感染,包括切口、呼吸系统、泌尿系感染,严重者出现败血症,生命危险。

9)    术后切口内出血,吻合口出血,血肿形成或假性动脉瘤,必要时需手术治疗。

10)  术后切口淋巴漏,积液,脂肪液化,并发感染,切口愈合延迟或愈合不良。

11)  术后近远期自身动脉病变发展,吻合口内膜增生或血栓形成,复发动脉栓塞,导致管腔闭塞或狭窄,出现相应缺血症状,必要时考虑再次手术治疗。

12)  术后下肢缺血再灌注损伤,肢体肿胀,严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗,可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死,遗留相应功能障碍。

13)  术后下肢缺血症状不缓解或加重,或出现神经、肌肉缺血后遗症,如神经功能永久或暂时性功能障碍,肢体运动感觉障碍等。

14)  术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞风险,生命危险。

15)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

髂动脉闭塞或重度狭窄,导致同侧下肢缺血,引起下肢跛行,疼痛,麻木等症状,严重者出现肢体坏疽。

  手术改善血运,缓解缺血症状,挽救患肢,具体疗效因个体而异;存在搭桥血管再狭窄或闭塞,缺血症状复发的可能,甚至最终导致截肢。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变术式,可能局部股动脉内膜剥脱术、成形术等;

3)    术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;术中损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍;

4)    术中损伤周围脏器组织,如男性精索损伤,导致相应功能障碍;

5)    术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时再次手术取栓;

6)    术中术后酸性代谢产物回入循环,导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症,生命危险;

7)    术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染等,严重者败血症,如人工血管感染需手术取出,存在生命危险;

8)    术后吻合口出血,伤口出血,阴囊血肿等,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

9)    术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,血肿,皮缘坏死,切口愈合延迟;

10)  术后近远期自身动脉病变继续发展,吻合口内膜增生,人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,产生相应缺血症状,必要时考虑再次手术,严重者需截肢;

11)  术后肢体缺血再灌注损伤,肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征,重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死,需切开减张治疗;

12)  术后肢体缺血症状不改善,或出现缺血后遗症,如组织坏疽缺损、神经功能障碍等,重者需截肢;

13)  术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

14)  术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等), 凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

15)  术中联合介入治疗者,可能出现相关并发症,如血管穿通破裂,内膜夹层形成,术中术后急性血栓形成等,如遇上述情况术中术后采取相应措施积极抢救;

16)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我  侧下肢患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

下肢动脉急性或慢性闭塞,导致下肢缺血,引起下肢跛行,疼痛,麻木等症状,严重者出现肢体坏疽。

  手术改善血运,缓解缺血症状,挽救患肢,具体疗效因个体而异;存在搭桥血管再狭窄或闭塞,缺血症状复发的可能,甚至最终导致截肢。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变术式,可能局部股、腘动脉及分支动脉内膜剥脱术、成形术等,膝上或膝下腘动脉或分支搭桥,术中探查远侧流出道血管条件差导致血运无法重建,需保守治疗甚至同期或二期截肢;

3)    术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;术中损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍;

4)    术中损伤侧枝循环血管,导致术后缺血症状加重,甚至肢体坏疽;

5)    术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时二次手术取栓;

6)    术中术后酸性代谢产物回入循环,导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症,生命危险;

7)    术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染等,严重者败血症,如人工血管感染需手术取出,存在生命危险;

8)    术后吻合口出血,伤口出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

9)    术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,血肿,皮缘坏死,切口愈合延迟;

10)  术后近远期自身动脉病变继续发展,吻合口内膜增生,人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,相应缺血症状复发或加重,严重者需截肢;

11)  术后肢体缺血再灌注损伤,肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征,重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死,需切开减张治疗;

12)  术后肢体缺血症状不改善,或出现缺血后遗症,如组织坏疽缺损、神经功能障碍等,重者需截肢;

13)  术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

14)  术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

15)  术中联合应用介入治疗者,可能出现相关并发症,如血管穿通、破裂;内膜夹层形成,急性血栓形成等,如遇上述情况,术中术后采取相应措施积极处理;

16)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  8、下肢截肢术知情同意书

北京大学人民医院

下肢截肢术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我  下肢患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

下肢坏疽(血管外科指)是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死,活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染,败血症,毒素吸收导致肾衰等并发症,严重者导致生命危险。

  手术去除坏疽或不可挽回的肢体,防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属,截肢将导致不同程度残疾,离体肢体作为医疗垃圾统一处理。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变术式,决定截肢平面;

3)    术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;

4)    术中损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍,截肢后神经断端可能形成神经瘤,导致顽固疼痛;截肢后幻肢痛,长期镇痛对症治疗;

5)    术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染等,严重者败血症,存在生命危险;

6)    术后伤口出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;

7)    术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,血肿,皮缘坏死,切口愈合延迟;截肢残端血运不佳伤口不愈合,或动脉病变发展缺血复发加重,可能需再次截肢;

8)    术后肢体缺血再灌注损伤,肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征,重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死,需切开减张治疗;

9)    术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

10)  术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

11)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



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