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卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)

第三节 血管外科


  1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书

北京大学人民医院

肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

肠系膜上动脉硬化闭塞症是肠系膜上动脉的慢性闭塞,导致肠道慢性缺血。肠系膜上动脉栓塞是指肠系膜上动脉急性闭塞,导致急性肠缺血。病情发展可能导致肠道缺血症状,严重导致肠坏死,腹膜炎,严重者感染败血症,生命危险。

  手术可以改善动脉血供,挽救缺血内脏肠管,防治病变发展,对已坏死肠管不可挽回需予以切除,具体疗效根据病变特点及程度而定。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变术式,可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥术,病变广泛或陈旧血栓可能无法疏通血管,无法重建血运;

3)    术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;

4)    术中损伤周围脏器,如肝胆系统损伤、胃肠道损伤、脾及肾损伤等;损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍;

5)    术中探查发现肠管坏死,需行肠切除吻合术,必要时临时造瘘术,遗留胃肠道功能障碍,或因肠管切除后导致短肠综合征,严重者胃肠外营养长期支持等;

6)    术中、术后酸性代谢产物回入循环,导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症,严重者透析治疗,起搏器植入,生命危险;

7)    术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染,腹腔感染等,严重者败血症,生命危险;如人工血管感染需手术取出;

8)    术后切口脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合不良,切口裂开,长期换药或清创等治疗;

9)    术后吻合口出血,伤口出血,腹腔或腹膜后出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

10)  术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

11)  术后自身动脉病变继续发展,血栓残留,吻合口内膜增生,血栓形成等;如自体大隐静脉或人工血管搭桥术,术后近远期血栓形成、内膜增生等,导致肠系膜上动脉复发动脉狭窄或闭塞,肠道缺血症状复发,严重者进一步场坏死、肠漏;

12)  术后缺血再灌注损伤,肠管坏死,需再次手术;

13)  术后缺血症状改善不明显,或出现缺血后遗症,如肠管坏死、肠道功能障碍,可能需再次手术治疗取栓,或行肠切除术;

14)  术后肠粘连,肠梗阻,人工血管搭桥后人工血管肠瘘,必要时需手术治疗;

15)  术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、DIC,可能导致死亡;

16)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

北京大学人民医院

大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的    下肢患有大隐静脉曲张,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张 ,大多发生在大隐静脉,少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎,皮炎,湿疹,色素沉着,或静脉性溃疡等并发症。

  对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶,防止并发症发生发展,但手术并不能去除所有不适及症状,需后可能续弹力袜等治疗。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变手术方式;

3)    术中血管损伤周围神经,导致术后暂时或永久性神经功能障碍,即感觉运动障碍,如隐神经损伤出现内踝感觉障碍;

4)    术后感染,包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等;

5)    术后出血,保守压迫治疗,严重者需手术止血;

6)    术后伤口积液,脂肪液化,淋巴漏,导致伤口不愈合;

7)    术后下肢不适症状不缓解,皮下淤血红肿,硬结或条索;局部溃疡长期不愈合,色素沉着不改变;

8)    术后局部曲张静脉复发、残留;

9)    术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞,严重者生命危险;

10)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  3、大隐静脉激光治疗术知情同意书

北京大学人民医院

大隐静脉激光治疗术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的    下肢患有大隐静脉曲张,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张 ,大多发生在大隐静脉,少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎,皮炎,湿疹,色素沉着,或静脉性溃疡等并发症。

  对于大隐静脉曲张采用激光治疗术改善临床症状及局部外观,但手术并不能去除所有不适及症状,需后续弹力袜等治疗。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下大隐静脉激光治疗术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    麻醉意外,围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变手术方式,可能辅助局部剥脱术或改行高位结扎剥脱术;

3)    术中血管损伤,术后伤口出血,失血性休克,生命危险;

4)    术中损伤周围神经,导致术后暂时或永久性神经功能障碍,即感觉运动障碍,如隐神经损伤出现内踝感觉障碍;

5)    术中光纤穿破血管,损伤周围组织;

6)    术中局部皮肤烧灼伤,术后遗留瘢痕;

7)    术后感染,包括伤口感染,肺部感染,泌尿系感染等;

8)    术后出血,保守压迫治疗,严重者需手术止血;

9)    术后伤口积液,脂肪液化,淋巴漏,导致伤口不愈合;

10)  术后出现下肢肿胀或不缓解,甚至加重,可弹力袜或药物治疗;

11)  术后静脉曲张不适症状不缓解,皮下淤血红肿,硬结或条索;

12)  术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞,严重者生命危险;

13)  术后局部曲张静脉复发、残留;

14)  术后局部溃疡长期不愈合,色素沉着不改善;

15)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术

知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有           ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

腹主动脉瘤指腹主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。一般表现为腹部搏动性包块,腹痛,栓塞症状等,也可无自觉症状。病变发展,腹主动脉瘤增大,可能出现动脉瘤破裂,生命危险。

  手术用人工血管置换病变主动脉,去除动脉瘤病灶,防止破裂,降低大出血、休克、死亡的风险。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

1)    围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

2)    术中根据具体情况可能改变术式,如双侧髂动脉或股动脉搭桥,可能导致双侧髂内动脉闭塞等,如选择解剖外途径搭桥;

3)    围术期动脉瘤破裂,术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;术中损伤神经,导致暂时或永久相应功能障碍;

4)    术中损伤周围脏器(如肾脏、输尿管、膀胱、生殖系统、胃肠道、胰腺、肝胆系统、淋巴管等),导致相应功能障碍或尿漏、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等;

5)    术中术后重要分支动脉缺血,如肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干动脉、腰动脉、髂内动脉等,导致相应脏器缺血坏死或功能障碍(肾衰、肠坏死、截瘫等);病变累及双侧髂内动脉,需结扎血管,术后导致臀肌坏死或跛行;

6)    术中术后动脉瘤内斑块或附壁血栓脱落导致远侧相关动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时考虑再次手术取栓治疗;

7)    术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染、腹腔或腹膜后积液、感染等,严重者败血症,如人工血管感染需手术取出,存在生命危险;

8)    术后吻合口出血,伤口出血,腹腔或腹膜后出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

9)    术后粘连性肠梗阻,人工血管肠瘘,可能手术治疗;

10)  术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合延迟,切口裂开,切口疝;

11)  术后近远期自身动脉病变继续发展,吻合口内膜增生,血栓形成,导致动脉或人工血管狭窄或闭塞,产生相应缺血症状,必要时考虑二次手术治疗;

12)  术后动脉瘤复发或破裂,存在生命危险;

13)  术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植 入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

14)  术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

15)  其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



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