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卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(二)


 


  续(一)
  4、心包疾患手术知情同意书

北京大学人民医院

心包疾患手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我     患有          心包)病,需要在      麻醉下进行                  手术。

心包是覆盖在心脏表面的,柔韧而有伸展性的双层囊性包膜。正常情况下,这两层包膜之间存在适量的润滑液体使得包膜间容易滑动。心包使心脏保持在一相对固定的位置,同时防止心脏过度充盈,并保护心脏免受胸部感染的侵袭。不过,心包本身对生命来说并非必需,除去心包后心脏的功能并无太大影响。

  少见的情况下,出生时就无心包或心包上存在薄弱或缺损区域。这些缺损可能是致命的;这是因为心脏或大血管可能通过这个缺口膨出(形成疝)出现嵌顿,后者可在数分钟之内导致病人死亡。因此,对这些缺损应行手术修补,如不能进行修补,应将心包完全切除。除了出生缺陷外,感染、外伤和肿瘤也可能是心包疾病的原因。

心包疾患手术的目的是通过外科手术的方式,对致命性的心包缺损进行修补;对感染、外伤和肿瘤等心包疾患进行相应处理(清除、修补或切除),以避免心脏嵌顿或心脏活动受限。一般来说,除心包恶性肿瘤外(与肿瘤的生物学特性有关),心包疾患外科手术的预后良好。

 

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心包疾患手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

1)    由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测;

2)    心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血;

3)    视病人的具体情况,本手术可能需要使用体外循环。作为一种机械性的循环驱动装置,体外循环可能对人体产生额外的不良影响;

4)    心脏手术中及术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复;

5)    心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害;

6)    手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

7)    手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害;

8)    脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等;

9)    肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗;

10)   肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害;

11)   术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况;

12)   术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨;

13)   极少数病人由于存在特殊类型的病变,或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病,而中止手术;

14)   即使接受了手术治疗,有些病例仍可能复发,而需要多次手术治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  5、心脏异物探查知情同意书

北京大学人民医院

心脏异物探查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的    患有心脏异物(感染、外伤),需要在     麻醉下进行                

                      手术。

 

 心脏异物可位于心包膜腔、心肌或心腔内。绝大多数异物是由心脏穿入性创伤所造成,但身体其它部位创伤,异物进入较大的周围静脉内或肝脏,亦可或早或晚随血流游走进入心腔。异物亦可穿破食管或气管、支气管壁经纵隔讲入心脏。异物周围可形成纤维组织,包绕固定异物于心包腔、心肌或心腔内,这样可以终身不产生症状。心腔内游离的异物则很容易随血流逸出,引致栓塞。右侧心腔异物常引致下叶肺动脉栓塞;左侧心腔异物则可引致脑、肠系膜或周围动脉栓塞。卵圆孔未闭的病例则右侧心腔异物亦可经房间隔通道进入左侧心腔,引致体循环动脉栓塞。心腔异物并发感染则可引致细菌性心内膜炎。心包膜腔异物可诱发创伤后心包炎。

手术目的:通过手术的方式,将心脏异物取出,可利于感染的控制、避免异物对心脏的进一步损伤。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心脏异物(感染、外伤)可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

1)    由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测。

2)    本手术操作可能需要体外循环,可能会产生体外循环相关的并发症及增加手术创伤。

3)    心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血。

4)    心脏手术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复。

5)    心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

6)    手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

7)    有些病人由于自身原因,围术期可能出现主动脉夹层,致使术中改变术式,增加手术危险。

8)    由于粥样斑块的脱落,可以造成围术期心梗,严重影响到患者治疗效果及预后。

9)    手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害:

10)   脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

11)   肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

12)   肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

13)   术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

14)   术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨。

15)   极少数病人由于解剖条件特殊,以至不能完成,需中途中止手术。

16)   有些病例可能需要多次治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  6、心脏肿瘤手术知情同意书

北京大学人民医院

心脏肿瘤手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的    患有心脏肿瘤,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

 

心脏肿瘤颇为少见,其中原发性肿瘤更为罕见,转移性肿瘤约为原发性的20~40倍。原发性心脏肿瘤大多为良性,其中又以心房粘液瘤居多数。

 原发性心脏肿瘤中约有70%为良性肿瘤,且大多数病例可手术治愈。良性心脏肿瘤中,近一半以上为心腔粘液瘤,其他良性心脏肿瘤尚有脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、错构瘤和畸胎瘤等。粘液瘤最常见于左心房腔,约占心脏粘液瘤总数的75%左右,其次为右心房粘液瘤,占20%左右,心室粘液瘤和多发性心腔粘液瘤则甚为少见。

心脏肿瘤手术的目的是:对可手术治愈的病例,切除肿瘤,达到完全治愈;对不能手术根治的病例,切除或部分切除肿瘤,解除心脏压迫或血流梗阻,并辅以其他治疗,延缓患者生命。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心脏肿瘤手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

1)    由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测。

2)    本手术操作可能需要体外循环,可能会产生体外循环相关的并发症及增加手术创伤。

3)    心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血。

4)    心脏手术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复。

5)    心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

6)    手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

7)    有些病人由于自身原因,围术期可能出现主动脉夹层,致使术中改变术式,增加手术危险。

8)    手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害。

9)    脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

10)   肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

11)   肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

12)   术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

13)   术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨。

14)   部分病人由于肿瘤广泛侵犯,以至不能彻底切除,甚至无法切除。

15)   部分病人由于肿瘤广泛侵犯,瓣膜受累,在切除肿瘤后可能需要行瓣膜置换手术。

16)   有些病例可能会肿瘤复发,需要多次治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



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