A.基本情况

　　A1．姓名：　　　　　　　　　

　　A2．性别：　1.男　　 2.女　

　　A2　 _

　　A3．出生日期：　　 年　　 月　　 日 （阳历 / 阴历； 属相：　 ）

　　A3　 /　 /　_

　　A4．实足年龄：　 　　岁

　　A4　 _

　　A5．民族：　1.汉族　 2.其他：　　　　

　　A5　 _

　　A6．受教育程度：1.小学以下　 2.小学　 3.初中　 4.高中或中专　 5.大专及大专以上

　　A6　 _

　　A7．家庭人口数：　　　　　　　（人）说明：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　A7　 _

　　A8．家庭类型：　 1.核心家庭　 2.扩大家庭　 3.其他：　　　　　　 99.不清楚

　　A8　 _

　　A9．最近一年家庭总收入：　　　 （元/年）　99.不清楚

　　A9　 _

　　A10．人均收入：　　　 （元/年）　99.不清楚

　　A10　_

　　A11．本人最近一年的收入：　　　 （元/年）　99.不清楚

　　A11　_

　　A12．您的家庭收入在本村属于哪种水平？1.很高　 2.较高　 3.中等　 4.较低　 5.很低

　　A12　_

　　A13．联系方式（电话）　　　　　　　　　　　　

　　B.既往病史和现病史

　　疾病名称

　　发病时间

　　主要诊断依据

　　诊断医院

　　治疗情况及结局

　　B1

　　B1　 _

　　B2

　　B2　 _

　　B3

　　B3　 _

　　C.家族史

　　C1 精神障碍家族史：　1.有　 2.无

　　C1　 _

　　C2 与调查对象的关系（1.一级亲属　2.二级亲属　3.三级亲属　4.其他）

　　C2　 _

　　C3 精神障碍名称（1.抑郁症　2.精神分裂症　3.其他）

　　C3　 _

　　C4 发病时间：________年　　 月　　 日

　　C4　　/　 /　_

　　C5 诊断医院（1.省级　2.地市级　3.县区级　4.乡镇级　5.村级）

　　C5　 _

　　C6 目前治疗结局(如死亡,请注明死亡原因)：__________________

　　C6　 _

　　D.首次求助情况

　　D1 您最开始出现症状的时间是　　　　 年　　　　 月　　　　 日

　　D1　　/　 /　_

　　D2 什么症状：_　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

　　D2　 _

　　D3 当时（就诊之前）您认为这些症状是什么原因引起的？

　　D3　 _

　　1. 受了精神刺激（如遭遇生活事件）。

　　3. 可能是某种疾病引起的。

　　5. 说不清楚。

　　2. 疲劳/普通的身体不舒服。

　　4. 受了外伤。

　　6. 其他　　　　　　　　　 　 。

　　D4 出现这些症状以后，您最先采取的是以下何种措施？

　　D4　 _

　　1. 自我治疗。

　　3. 正规医疗机构就诊。

　　5. 求神拜佛。

　　7. 其他：　　　　　 。

　　2. 休息或自我调养。

　　4. 非正规医疗机构就诊。

　　6. 民间巫医治疗(如请巫婆、神汉、道士驱鬼)。

　　D5 是否因为这些症状去正规医疗机构（包括综合性医院等）就诊？　1. 是　 2. 否

　　D5　 _

　　（如从未就诊于正规医疗机构，跳至E1）

　　D6 您第一次因为这些症状去正规医疗机构是：　　 年　　　 月　　　 日　　　　　

　　D6　　/　 /　_

　　D7 从发现症状到第一次去医疗机构就诊，中间间隔大约：　　　　　 （天）

　　D7　 _

　　D8 之所以间隔了这么久才去看，最主要的原因（如有多种原因，选择最重要的）是：

　　D8　 _

　　1. 不知道是一种病。

　　3. 觉得问题不大，看看能不能拖过去。

　　5. 因为一直没有时间去看。　

　　7. 因为采取其他治疗手段而没有去看病。

　　2. 可能是精神方面的问题，不好意思去看。

　　4. 因为经济困难，看看能不能拖过去。

　　6. 因为就诊很难，需要做很多的准备。

　　8. 其他原因　　　　　　　　　　　　　。

　　D9 您第一次就诊的医疗机构是专科还是非专科?　1. 非专科　2. 专科（如答2，跳到D25）

　　D9　 _

　　D10 具体非专科机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　D11 第一次就诊后，您是否获得了明确的诊断？

　　D11　_

　　1．是，诊断是　　　　　　　　　　 　　　2．没有明确的诊断

　　D12 第一次就诊后，医生是否建议您转诊到专科去接受诊断和治疗？ 1. 是　 2. 否

　　D12　_

　　D13 如果您有首次就诊的病历记录，请找出来给我们看一下。

　　D13　_

　　1．没找到病历记录。

　　3. 病历上有印象性诊断(请注明)　　　　　

　　2. 病历上无任何诊断。

　　4. 病历上有肯定的诊断(请注明)　　　　　　　　

　　D14 您第一次就诊（于非专科）的直接费用大约是：　　　　　 （元）

　　D14　_

　　D15 您第一次就诊（于非专科）的间接费用大约是：　　　　　 （元）

　　D15　_

　　D16 您第一次就诊（于非专科）的总费用大约是：　　　　　　 （元）

　　D16　_

　　D17 您第一次就诊于专科医疗机构的时间：　　　 年　　 月　　　 日

　　D17　 /　 /　_

　　D18 您第一次就诊的专科医疗机构是：　　　　　　　　　　　　　　

　　D19 当时医生的诊断是：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　D19　 _

　　D20 您从第一次就诊到第一次转诊间隔了__________天。

　　D20　 _

　　D21 之所以间隔了这么久才转诊，最主要的原因是：

　　D21　 _

　　1. 觉得问题不大，看看能不能拖过去。

　　3. 觉得去看精神病是件丢脸的事情。

　　5. 因为经济困难，看看能不能拖过去。

　　7. 因为一直没有时间去看。

　　9. 因为采取其他治疗手段而没有去看病。

　　2. 医生没有建议转诊。

　　4. 害怕别人知道自己有精神病。

　　6. 觉得不是专科方面的问题，所以没有去。

　　8. 因为就诊很难，需要做很多的准备。

　　10. 其他原因　　 　　　　　　　　。

　　D22 您选择这家专科机构/综合医院专科的最主要原因是什么？

　　D22　 _

　　1. 离家近。

　　3. 为定点服务医疗机构。

　　5. 服务态度好。

　　7. 附近唯一一家。

　　2. 交通便利。

　　4. 医疗技术好。

　　6. 熟人介绍(或有熟人关系)。

　　8. 其他：　　　　　　　　　。

　　D23 这家专科医疗机构离您住的地方大约有：　　　　　 （km）

　　D23　 _

　　D24 以目前已有的条件，从您家里到这家专科医疗机构最少需要：　　　　 （分钟）

　　D24　 _

　　(跳至E1)

　　D25 具体专科医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　

　　D25　 _

　　D26 第一次就诊后，您是否获得了明确的诊断？

　　D26　 _

　　1. 是，诊断是　　　　　　　　　　 　　　 2. 没有明确的诊断

　　D27 如果您有首次就诊的病历记录，请找出来给我们看一下。

　　D27　 _

　　1．没找到病历记录。

　　3. 病历上有印象性诊断(请注明)　　　　　

　　2. 病历上无任何诊断。

　　4. 病历上有肯定的诊断(请注明)　　　　　　　　

　　D28 您选择这家专科机构/综合医院专科的最主要原因是什么？

　　D28　 _

　　1. 离家近。

　　3. 为定点服务医疗机构。

　　5. 服务态度好。

　　7. 附近唯一一家。

　　2. 交通便利。

　　4. 医疗技术好。

　　6. 熟人介绍(或有熟人关系)。

　　8. 其他：　　　　　　　　 。

　　D29 这家专科医疗机构离您住的地方大约有：　　　　　 （km）

　　D29　 _

　　D30 以目前已有的条件，从您家里到这家专科医疗机构最少需要：　　　　 （分钟）

　　D30　 _

　　D31 您第一次就诊（于专科）的直接费用大约是：　　　　　 （元）

　　D31　_

　　D32 您第一次就诊（于专科）的间接费用大约是：　　　　　 （元）

　　D32　 _

　　D33 您第一次就诊（于专科）的总费用大约是：　　　　　　 （元）

　　D33　 _

　　E.主要治疗情况

　　E1 终生治疗情况：1. 接受过治疗（跳至E3）　　2. 从未接受任何过治疗

　　E1　 _

　　E2 如从未接受任何治疗，原因是什么？

　　E2　 _

　　1. 自认病轻，没有必要去看病。

　　3. 在外面（指出门在外）服药不方便。

　　5. 觉得去看精神病是件丢脸的事。

　　7. 看病的手续繁琐。

　　9. 医生对病人的态度不好。

　　11. 经济比较困难。

　　13. 治不好。

　　2. 觉得已经痊愈，不再需要吃药。

　　4. 吃药副反应太重。

　　6. 害怕别人知道自己有精神病。

　　8. 医疗费用太高。

　　10. 没有时间去看病。

　　12. 到医院看病不方便。

　　14. 其他：　　　　 　。

　　（跳到F1）

　　E3 从起病到现在，是否曾因本病接受住院治疗：

　　E3　 _

　　1. 是　　2. 否 （如答否，跳至E12）

　　E4 从起病到现在，共因本病住院的次数：　　　 （次）

　　如仅住院治疗1次，跳至E7

　　E4　 _

　　E5 第一次住院治疗的时间是：　　 年　　 月　　 日；医疗机构：　　　　　　　　　

　　E5　　/　 /　_

　　E6 第一次住院治疗的诊断是：　　　　　　　　　　

　　E6　 _

　　E7 最近一次住院治疗的时间是：　　 年　　 月　　 日；医疗机构：　　　　　　　　　

　　E7　　/　 /　_

　　E8 最近一次住院天数：　　　 （天）

　　E8　 _

　　E9 最近一次住院期间的主要治疗手段（可选择多项）

　　E9　 _

　　1. 精神科药物治疗。

　　3. 心理治疗。

　　5. 中药治疗。

　　7. 其他　　　　　 　。

　　2. 电抽搐(电休克、电疗)。

　　4. 理疗（如电疗、光疗、超声治疗、磁疗、水疗等）。

　　6. 手术治疗。

　　8. 从未接受任何治疗。

　　附：精神科药物清单（根据调查对象服用情况选择）

　　Ÿ　　抗精神病类药物：（盐酸）氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奥氮平(再普乐)、喹硫平(思瑞康，舒思，启维)、利培酮(维思通)、阿立哌唑（博思清）

　　Ÿ　　抗抑郁类药物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多虑平）、 阿米替林、氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛复）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、万拉法新（博乐欣）、安非他酮

　　Ÿ　　心境稳定剂：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸镁

　　Ÿ　　抗焦虑类药物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑仑（佳静安定、佳乐定）、 劳拉西泮（罗拉，氯羟安定）、 丁螺环酮（布斯哌隆）、舒乐安定（艾司唑仑）

　　Ÿ　　戒酒类药物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥类药物）

　　Ÿ　　其他：　　　　　　　　　　

　　E10 最近一次出院诊断（如有可能，查询出院记录）：　　　　　　　　　　　　　

　　E10　 _

　　E11 最近一次住院的总费用：　　　　　 （元）

　　E11　 _

　　E12 从起病到现在，您曾经因本病接受过以下何种治疗？

　　E12　 _

　　1. 精神科药物治疗。

　　3. 心理治疗。

　　5. 中药治疗。

　　7. 其他　　　　　　 。

　　2. 电抽搐(电休克、电疗)。

　　4. 理疗（如电疗、光疗、超声治疗、磁疗、水疗等）。

　　6. 手术治疗。

　　附：精神科药物清单（根据调查对象服用情况选择）

　　Ÿ　　抗精神病类药物：（盐酸）氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奥氮平(再普乐)、喹硫平(思瑞康，舒思，启维)、利培酮(维思通)、阿立哌唑（博思清）

　　Ÿ　　抗抑郁类药物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多虑平）、 阿米替林、氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛复）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、万拉法新（博乐欣）、安非他酮

　　Ÿ　　心境稳定剂：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸镁

　　Ÿ　　抗焦虑类药物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑仑（佳静安定、佳乐定）、 劳拉西泮（罗拉，氯羟安定）、 丁螺环酮（布斯哌隆）、舒乐安定（艾司唑仑）

　　Ÿ　　戒酒类药物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥类药物）

　　Ÿ　　其他：　　　　　　　　　　

　　E13 如果您曾经接受过专科治疗（指精神科药物治疗、心理咨询或治疗、电休克治疗），第一次接受这种治疗是什么时候？：　　 年　 月　 日；医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　E13　 /　 /　_

　　E14 最近一年是否因本病接受过治疗？1. 是　　2. 否（选2，跳至E17）

　　E14　_

　　E15 最近一周是否因本病接受过治疗？1. 是　　2. 否

　　E15　_

　　E16 最近一年因本病主要接受了哪些治疗？

　　E16　_

　　1. 精神科药物治疗。

　　3. 心理治疗。

　　5. 中药治疗。

　　7. 其他　　　　　 　。

　　2. 电抽搐(电休克、电疗)。

　　4. 理疗（如电疗、光疗、超声治疗、磁疗、水疗等）。

　　6. 手术治疗。

　　附：精神科药物清单（根据调查对象服用情况选择）

　　Ÿ　　抗精神病类药物：（盐酸）氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奥氮平(再普乐)、喹硫平(思瑞康，舒思，启维)、利培酮(维思通)、阿立哌唑（博思清）

　　Ÿ　　抗抑郁类药物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多虑平）、 阿米替林、氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛复）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、万拉法新（博乐欣）、安非他酮

　　Ÿ　　心境稳定剂：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸镁

　　Ÿ　　抗焦虑类药物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑仑（佳静安定、佳乐定）、 劳拉西泮（罗拉，氯羟安定）、 丁螺环酮（布斯哌隆）、舒乐安定（艾司唑仑）

　　Ÿ　　戒酒类药物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥类药物）

　　Ÿ　　其他：　　　　　　　　　　

　　E17 治疗的名称及药物来源、是否遵医嘱、有无严重副作用、没有或停止使用的原因

　　E17-1

　　名称

　　E17-2.

　　来源

　　E17-3

　　是否遵医嘱*

　　E17-4 是否

　　出现副作用

　　E17-5 没有使用或停止使用的原因^#

　　E17-1　_

　　西药1

　　西药2

　　E17-2　_

　　西药3

　　西药4

　　E17-3　_

　　中药治疗

　　理疗

　　E17-4　_

　　手术治疗

　　心理治疗

　　E17-5　_

　　其他

　　* 是否遵医嘱？1. 严格按照医嘱服药　2. 自行加药（剂量） 3. 自行减药（剂量） 4. 自行调整用药剂量（即自己根据病情来增加或减少服用药物的剂量）

　　^# 没有使用或停止使用的原因：1. 自认病轻，没有必要吃药　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 了　2. 觉得已经痊愈，不再需要吃药了　3. 在外面（指出门在外）服药不方便　4. 害怕别人知道自己有精神病　5. 吃药副反应太重　6. 药费太高　7. 没有时间去买药　8. 到医院买药不方便　9. 没有钱买药　10. 治不好　11. 其他　　　　

　　（跳至E19）

　　E18 如果最近一年没有接受任何治疗，原因是什么？

　　E18　_

　　1. 自认病轻，没有必要去看病。

　　3. 在外面（指出门在外）服药不方便。

　　5. 觉得去看精神病是件丢脸的事。

　　7. 看病的手续繁琐。

　　9. 医生对病人的态度不好。

　　11. 经济比较困难。

　　13. 治不好。

　　2. 觉得已经痊愈，不再需要吃药。

　　4. 吃药副反应太重。

　　6. 害怕别人知道自己有精神病。

　　8. 医疗费用太高。

　　10. 没有时间去看病。

　　12. 到医院看病不方便。

　　14. 其他：　　　　　 。

　　E19 从起病到现在，总的医疗费用大约为：　　　　　 （元）

　　E19　_

　　E20 最近一年内，您因本病看过几次门诊（包括专科和非专科机构）？　　　　　 （次）

　　E20　_

　　E21 最近一年内，您的复查情况是：

　　E21　_

　　1. 没有复查过。（跳到E23）

　　2. 定期复查。大约 　　　　 月复查一次。

　　3. 不定期复查。

　　E22 最近一次复查的医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　

　　E22　_

　　　　该医疗机构类别：1.精神专科医院　2.设有精神科的综合医院　3.未设精神科的综合医院　 4. 社区卫生服务中心　 5. 其他：　　　　　　　　　　 　　 99. 不清楚

　　（跳到E24）

　　E23 没有复查的主要原因？

　　E23　_

　　1. 不知道需要复查。

　　3. 觉得去看精神病是件丢脸的事。

　　5. 医疗费用太高。

　　7. 看病的手续繁琐。

　　9. 经济比较困难。

　　11. 反正治不好，所以就没有去复查了。

　　2. 自认痊愈，没有必要复查。

　　4. 害怕别人知道自己有精神病。

　　6. 医生对病人的态度不好。

　　8. 没有时间去复查。

　　10. 到医院看病不方便。

　　12. 其他　　　　　　。

　　E24 到目前为止的治疗效果：

　　1. 无效或恶化。　2. 有一定的效果。　3. 效果明显。　4. 已经痊愈。　99. 不清楚。

　　E24　_

　　F. 康复情况

　　F1 您是否进行过康复治疗？ 1. 是　　2. 否　　99．不记得(选2或99，跳到F5)

　　F1　 _

　　F2 您第一次接受康复治疗的时间是：　　 年　　 月　　 日

　　F2　　/　 /　_

　　F3 您接受过哪些康复治疗？

　　F2　 _

　　1. 坚持精神药物治疗。

　　3. 生活技能训练。

　　5. 用药自我治理。

　　7. 文娱疗法。

　　9. 家庭干预。

　　11. 家庭病床。

　　13. 其他　　　 　。

　　2. 心理咨询或治疗。

　　4. 社会技能训练。

　　6. 作业疗法。

　　8. 辅助就业训练。

　　10. 家庭心理教育。

　　12. 家庭危机干预。

　　F4 康复治疗的效果如何?

　　F3　 _

　　1. 无效，已放弃治疗。

　　3. 有效，尚在治疗中。

　　5. 已经痊愈。。

　　2. 无效，尚在治疗中。

　　4. 效果明显，尚在治疗中。

　　6. 不清楚。

　　(跳到G1)

　　F5 从未接受过任何形式的康复治疗，其主要原因是：

　　F4　 _

　　1. 不知道需要进行康复治疗。

　　3. 认为病已经好了，不需要进行康复治疗。

　　5. 康复治疗的费用太高。

　　7. 路程比较远，康复治疗不方便。

　　9. 反正治不好，所以就没去进行康复治疗。

　　2. 不知道去哪里接受康复治疗。

　　4. 康复治疗没有什么效果。

　　6. 没时间去医院或康复机构接受康复治疗。

　　8. 经济比较困难。

　　10. 其他　　　　　　　 。

　　G. 其他相关因素

　　G1 您现在享受的医疗制度是：1.公费　2.合作医疗　3.医疗保险　4.自费　5.其他：　　

　　G1　 _

　　G2 个人承担医疗费用的比例：　　　 %　99.不清楚

　　G2　 _

　　G3 家庭主事人（当家人）与调查对象的关系：1.爷爷或奶奶　 2.父母　 3.夫妻　 4.子女　 5.兄弟姐妹　 6.其他： 　　 　 99.不清楚

　　G3　 _

　　G4 家庭主事人受教育程度：1.小学以下　2.小学　3.初中　4.高中或中专　5.大专及大专以上

　　G4　 _

　　G5 家庭主事人的职业：1.企业工人　2.农民　3.事业单位职工　4.管理人员　5.医务人员　6.军人　7.教师　8.学生　9.个体经商　10.外出务工　11.领导干部　12.其他：　　　

　　G5　 _

　　G6 家庭成员最高受教育程度：1.小学以下 2.小学　3.初中　4.高中或中专 5. 大专及大专以上

　　G6　 _

　　G7 您是不是觉得患精神病是件丢脸的事？1.是　2.说不清　3.否　99.不清楚或拒绝回答

　　G7　 _

　　G8 您是不是害怕别人知道您患了精神病？1.是　2.说不清　3.否　99.不清楚或拒绝回答

　　G8　 _

　　G9 您本次患病后是否请过巫医或神汉？　1.是 2.否 99.不清楚(选2或99，跳到G11)

　　G9　 _

　　G10 巫医或神汉为您做了什么治疗？　　　　　　　　　　 　 99.不清楚或拒绝回答

　　G10　 _

　　G11 您相信有神、鬼吗？　　1.完全不相信　2.部分相信　3.相信　99.不清楚或拒绝回答

　　G11　 _

　　G12 您相信人死后有灵魂吗？1.完全不相信　2.部分相信　3.相信　99.不清楚或拒绝回答

　　G12　 _

　　G13 您相信人有前世来生吗？1.完全不相信　2.部分相信　3.相信　99.不清楚或拒绝回答

　　G13　 _

　　G14 您信奉宗教吗？　1.信教　2.不信教　99.不清楚或拒绝回答(选2或99，跳到G16)

　　G14　 _

　　G15 您信奉哪种宗教？1.佛教 2.道教 3.天主教 4.伊斯兰教 5.其他　 99.不清楚或拒绝回答

　　G15　 _

　　G16 您一生中是否曾去求神拜佛？1.几乎每年都去 2.偶尔去 3.从不去 99.不清楚或拒绝回答

　　G16　 _

　　G17 您这次生病后您本人是否曾去求神拜佛？　 1.是　2.否　99.不清楚或拒绝回答

　　G17　 _

　　G18 您本次患病后您的家人是否曾去求神拜佛？1.是　2.否　99.不清楚或拒绝回答

　　G18　 _

　　H.调查资料可靠程度评价

　　H1 信息人是：1.调查对象本人　2.配偶　3.父母　4.子女　5.兄弟姐妹　6.其他：　　　

　　H1　 _

　　H2 调查员对信息人合作程度评价：1.十分合作 2.比较合作 3.一般　4.不太合作 5.很不合作

　　H2　 _

　　H3 调查员对信息可靠性评价：　　1.很高　　 2.较高　　 3.一般　4.较低　　 5.很低

　　H3　 _

　　调查员（签名）：　　　　　　　

　　调查日期：　　 年　　 月　 日

　　H4　　/　 /　_