时间
| 住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
| 住院第7-9天
（普通病房第2-5天）
| 住院第8-14天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成转科记录
□ 血运重建术（PCI或CABG）术后治疗
□ 预防手术并发症
| □ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 预防并发症
□ 再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG
□ 完成择期PCI
□ 复查相关检查
□ 心功能再评价
□ 治疗效果、预后和出院评估
| □ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
□ 通知出院处
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 二级护理
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ 药物治疗同前，根据情况调整
| 长期医嘱：
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 二级护理
□ 室内或室外活动
□ 低盐低脂普食
□ 药物治疗同前，根据情况调整
临时医嘱：
□ 心电图、超声心动图、胸片
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能
| 出院医嘱：
□ 改善生活方式
□ 低盐低脂普食
□ 适当运动
□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□ 定期复查
□ 出院带药：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）
|
主要
护理
工作
| □ 心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 二级预防教育
| □ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 二级预防教育
□ 出院准备指导
| □ 帮助病人办理出院手续、交费等事项
□ 出院指导
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | | |
医师
签名
| | | |
急性左心功能衰竭临床路径
（2009年版）
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。
2.体征：肺部干湿性罗音。
3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
2.急救措施：根据病情使用吗啡。
3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目。
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
（七）出院标准。
1.症状缓解，可平卧。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。
二、急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 住院日期：
年
月
日 标准住院日7-14天
发病时间：
年
月
日
时
分 到达急诊时间：
年
月
日
时
分
时间
| 到达急诊科30分钟内
| 到达急诊科30-120分钟
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 完成病史采集与体格检查
□ 描记18导联心电图并对其作出评价
□ 生命体征监测，完善检查
□ 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
□ 向患者家属交待病情
| □ 心内科专科医师会诊
□ 持续心电监测
□ 无创血压监测
□ 血氧饱和度监测
□ 完善检查
□ 进一步抢救治疗
□ 尽快收入监护病房住院治疗
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 持续心电监测
□ 无创血压监测
□ 血氧饱和度监测
临时医嘱：
□ 描记18导联心电图
□ 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖
□ 静脉应用利尿剂
| 长期医嘱：
□ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 卧床
□ 记24小时出入量
临时医嘱：
□ 调整血压药物
□ 快速房颤者纠正心律失常药物
□ 吗啡3-5mg iv（酌情）
□ 拍床旁胸片
□ 做床旁超声心动图
□ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
|
主要
护理
工作
| □ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费
□ 入院宣教
□ 静脉取血
| □ 心衰护理常规
□ 特级护理
|
病情
变异
记录
| □无 □有， 原因：
1.
2.
| □无 □有， 原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
医师
签名
| | |
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3-4天
|
主
要
诊
疗
活
动
| □ 上级医师查房
□ 制订下一步诊疗方案
□ 完成病历书写
□ 完成上级医师查房记录
□ 进一步完善检查
□ 对各系统功能做出评价
□ 密切观察生命体征
| □ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 根据病情调整诊疗方案
□ 复查有关检查
| □ 上级医师查房
□ 完成三级医师查房记录
□ 根据病情调整诊疗方案
□ 心衰常规治疗
□ 复查电解质
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 卧床
□ 记录24小时出入量
临时医嘱：
□ 利尿剂
□ 扩血管药
□ 升压药（必要时）
□ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
□ 抗心律失常（必要时）
□ 抗菌药物（必要时）
□ 复查血气、电解质
| 长期医嘱：
□ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 卧床
□ 记录24小时出入量
临时医嘱：
□ 复查床旁胸片（酌情）
□ 复查电解质
□ 用药同前
□ 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等
| 长期医嘱：
□ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 卧床
□ 记录24小时出入量
临时医嘱：
□ 复查床旁胸片（酌情）
□ 复查电解质
□ 用药同前，根据情况调整
|
主要
护理
工作
| □ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
□ 静脉取血
| □ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
| □ 心力衰竭常规护理
□ 特级护理
|
病情
变异
记录
| □无 □有， 原因：
1.
2.
| □无 □有， 原因：
1.
2.
| □无 □有， 原因：
1.
2.
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护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
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