急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗
临床路径
（2009年版）
一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
（二）诊断依据。
根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；
2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）。
（三）治疗方案的选择。
根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。
4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式，控制危险因素。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-8天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规＋血型、尿常规＋酮体、大便常规＋潜血；
（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查：
（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；
（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。
（七）选择用药。
1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林＋氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂。
2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。
5.抗心律失常药物。
6.调脂药物：早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
（八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。
3.手术内置物：冠状动脉内支架。
4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。
（九）术后住院恢复3-5天。
1.介入术后必要时住重症监护病房。
2.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
3.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持。
5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。
（十）出院标准。
1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。
2.血流动力学稳定。
3.心电稳定。
4.无其他需要继续住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日7-14天
发病时间：
年
月
日
时
分 到达急诊科时间：
年
月
日
时
分
时间
| 到达急诊科（0-10分钟）
| 到达急诊科（0-30分钟）
| 到达急诊科（0-60分钟）
|
主
要
诊
疗
活
动
| □ 完成病史采集与体格检查
□ 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图
□ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外
□ 开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）
| □ 心血管内科专科医师急会诊
□ 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症
□ 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案
□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险
| 需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：
□ 向患者及其家属交待病情和治疗措施
□ 签署“手术知情同意书”
□ 落实术前服用足量的抗血小板药物
□ 肾功能不全者术前水化
□ 保证生命体征和重要脏器功能
□ 开始“急诊冠造和血运重建”治疗
□ 手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
临时医嘱：
□ 吸氧
□ 描记“18导联”心电图
□ 血清心肌标志物测定
□ 血常规＋血型、尿常规＋镜检
□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、
□ 建立静脉通道
□ 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”
| 长期医嘱：
□ 非ST抬高心肌梗死护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 记24小时出入量
□ 卧床
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 镇静止痛：吗啡
□ 静脉滴注硝酸甘油
| 长期医嘱：
□ 同前
□ 急诊血运重建治疗
临时医嘱：
□ 备皮
□ 造影剂皮试
□ 术前镇静
□ 预防性抗感染（必要时）
□ 足量使用抗血小板药物
|
主要
护理
工作
| □ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□ 静脉取血
| □ 非ST段抬高心肌梗死护理常规
□ 特级护理
| □ 非ST段抬高心肌梗死护理常规
□ 特级护理
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | | |
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第1天（CCU）
| 住院第2天（CCU）
| 住院第3天（CCU）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态
□ 观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）
□ 上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估
□ 确定下一步诊疗方案
□ 完成病历及上级医师查房记录
□ 预防手术并发症
□ 预防感染（必要时）
□ 在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建
| □ 继续重症监护
□ 观察患者病情变化
□ 上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整
□ 完成病历书写及上级医师查房记录
□ 继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗
□ 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗
| □ 继续重症监护
□ 心电监测
□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 继续和调整药物治疗
□ 确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录
□ 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 病危通知
□ 一级护理或特级护理
□ 流食或半流食
□ 吸氧
□ 卧床
□ 保持大便通畅
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林＋氯吡格雷联合
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂（必要时）
临时医嘱：
□ 心电图、床旁胸片、超声心动图
□ 动态监测心肌损伤标志物
□ 感染性疾病筛查
| 长期医嘱：
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床或床旁活动
□ 半流食或低盐低脂普食
□ 重症监护
□ 保持大便通畅
□ 药物治疗同前
临时医嘱：
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物
| 长期医嘱：
□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床或床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ 保持大便通畅
□ 药物治疗同前
临时医嘱：
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物
|
主要
护理
工作
| □ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
| □ 配合急救和诊疗
□ 生活与心理护理
□ 指导恢复期康复和锻炼
| □ 生活与心理护理
□ 康复和二级预防宣教
□ 办理转出CCU事项
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | | |
医师
签名
| | | |
