1．移送司法机关□
2．行政处分：警告
□□人 记过
□□人 记大过
□□人
降级
□□人 撤职
□□人 开除
□□人
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以传染病防治法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
（十七） 医疗卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统22表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被查处单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□
诊所□ 村卫生室□ 急救中心（站）□ 临床检验机构□ 专科疾病防治机构□
护理院（站）□ 其他□
医疗机构执业许可证号：
母婴保健技术服务执业许可证号：
三、个人类别
1．卫生技术人员：（1）医师□（2）药师□（3）护士□（4）医技□（5）乡村医生□
执业证书编码：
2．非卫生技术人员□
四、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）未取得医疗机构许可证擅自执业□
（2）逾期不校验医疗机构执业许可证□
（3）出卖、转让、出借医疗机构执业许可证□
（4）诊疗活动超出登记范围□
（5）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作□
（6）出具虚假证明文件□
（7）违法发布医疗广告□
（8）使用未取得护士执业证书人员或使用未变更执业地点、延续执业注册有效期的护士从事护理活动□
（9）造成、发生医疗事故□
（10）未取得母婴保健技术许可擅自从事母婴保健技术服务活动□
（11）未获许可开展人类辅助生殖技术□
（12）擅自购置、违规使用大型医用设备□
（13）以不正当手段，非法取得执业证书□
（14）违反医疗技术规范□
（15）未取得资格证明或未经注册从事医疗工作□
（16）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：
□□□□年
□□月
□□日
决定书送达日期：
□□□□年
□□月
□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额
□□□□□□□□元
（3）没收违法所得□ 没收违法所得金额
□□□□□□□□元 （4）没收药品器械□
（5）吊销执业许可证□（6）吊销诊疗科目□（7）吊销执业证书□（8）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令停止执业□ （2）责令限期补办校验手续□
（3）责令暂停执业活动□ 时间
□□月 （4）取缔□ （5）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：
□□□□年
□□月
□□日
五、其他处理情况
1．移送司法机关□
2．行政处分：警告
□□人 记过
□□人 记大过
□□人
降级
□□人 撤职
□□人 开除
□□人
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以《
中华人民共和国执业医师法》、《
中华人民共和国母婴保健法》、《
医疗机构管理条例》、《
乡村医生从业管理条例》、《
护士条例》等作为主要法律依据对各级各类医疗机构及医疗机构内各类医务人员实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
（十八）无证行医案件查处信息卡
表 号：卫统23表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被查处单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1．非医疗机构□ 2．非卫生技术人员□
三、违法地点和以往处罚情况
1．固定场所：自有□ 租赁□ 2.流动场所□
2．曾因非法行医被行政处罚次数： 0次□ 1次□ 2次及以上□
四、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的□
（2）未取得医生执业资格的非法行医情形□
①未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的□
②个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的□
③被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的□
④未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的□
⑤家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：
□□□□年
□□月
□□日
决定书送达日期：
□□□□年
□□月
□□日
5．处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）罚款□ 罚款金额
□□□□□□□□元
（2）没收违法所得□ 没收违法所得金额
□□□□□□□□元
（3）没收药品器械 □
6．行政强制及其他措施：取缔□ 责令停止执业活动□ 其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
五、其他处理情况
1．移送司法机关：是 □ 否□ 2．移送其他部门□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以《中华人共和国执业医师法》、《
中华人民共和国母婴保健法》、《
医疗机构管理条例》、《
乡村医生从业管理条例》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
（十九） 采供血卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统24表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被查处单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
采供血执业许可证号：
医疗机构执业许可证号：
二、单位类别
1．一般血站：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□
2．特殊血站：脐带血造血干细胞库□ 其他类型血库□ 3．单采血浆站□ 4．其他□
三、个人类别
1．医师□ 2．护士□ 3．医技人员□ 4．其他□
四、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）非法采集、供应、倒卖血液、血浆□
（2）非法组织他人出卖血液□
（3）血站、医疗机构出售无偿献血的血液□
（4）涂改、伪造、转让供血浆证□
（5）包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求□
（6）向医疗机构提供不符合国家规定标准的血液□
（7）将不符合国家规定标准的血液用于患者□
（8）违反血站、单采血浆站其他规定的
①工作人员未取得相关岗位执业资格或者未经执业注册而从事采供血、浆工作□
②未按国家规定对献血者、供血浆者进行健康检查、检测的□
③未向献血者、供血浆者履行规定的告知义务□
④采集冒名顶替者、健康检查不合格者血液（血浆）以及超量、频繁采集血液（浆）的□；
⑤使用的药品、体外诊断试剂、一次性卫生器材不符合国家有关规定的□；
⑥重复使用一次性卫生器材的□
⑦不按规定保存工作记录的□
⑧未按规定保存血液标本的□
⑨对检测不合格或者报废的血液（浆），未按有关规定处理的□
（9）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：
□□□□年
□□月
□□日
决定书送达日期：
□□□□年
□□月
□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额
□□□□□□□□元
（3）没收违法所得□ 没收金额
□□□□□□□□元
（4）没收从事违法活动的器材、设备□ （5）吊销许可证□ （6）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令改正□ （2）限期整顿□ （3）取缔□ （4）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：
□□□□年
□□月
□□日
五、其他处理情况
1．移送司法机关□
2．行政处分：警告
□□人 记过
□□人 记大过
□□人
降级
□□人 撤职
□□人 开除
□□人
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以《
中华人民共和国献血法》、《
血液制品管理条例》、《
血站管理办法》、《
单采血浆站管理办法》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：本信息卡由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
四、主要指标解释
（一） 建设项目卫生审查信息卡
1.申请单位：改建、扩建的建设项目应填写经过注册的申请单位的全称。新建的建设项目应填写经批准的单位全称或建设项目投资方的单位全称。
2.注册地址：指申请单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。
地址：指建设项目的实际所在地址。
行政区划代码：指“地址”项对应的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002）。
3.申请单位组织机构代码：指申请单位的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。
4.申请单位经济类型代码：按照国家标准《经济类型分类与代码》（GB/T12402-2000）规定填写。
5.法定代表人（负责人）：如果申请单位是法人单位，应填法定代表人姓名，其他单位填负责人或业主姓名。
6.身份证件号：指用于表明申请单位法定代表人（负责人）身份的证件号码，包括居民身份证、护照、台胞证、回乡证等。
7.项目名称：指建设工程项目的全称。
8.投资规模：指建设工程项目的总投资。外币的应换算成人民币。
9.专业类别：指建设工程项目相应的卫生专业类别，不能列入（1）～（5）项的归入“其他”。如：医院、采供血机构等建设项目。
10.项目性质：①新建：指新设计、新施工的建设项目；②改建：指在原有基础上进行改造的项目；③扩建：指在原建筑的基础上扩大建筑规模的项目，包括一次性计划设计分期建成使用的项目。职业卫生的技术改造、技术引进项目填入相应的项目中。
11.监督内容：按照“有则填、无则不填”的原则，分步填写“审核（查）、未审核（查）、备案、未备案、验收、未验收、通过、未通过”的相应内容。如，一个建设项目仅进行到选址卫生审查阶段，则只要在“选址卫生审查”的相应项内打“√”，“设计卫生审查”和“竣工验收”的内容不填。
12.审核（查）、备案、验收时间：指出具相应批复、认可书或意见书等的日期。
（二） 被监督单位信息卡
1.被监督单位：应填写经过注册或者依法核准的被监督单位的全称。如该单位未经注册则填被监督单位业主的姓名。
2.注册地址：指被监督单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。
地址：指被监督单位卫生许可证上载明的经营地址。
3.行政区划代码：指“地址”项对应的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002）。
4.被监督单位组织机构代码：指被监督单位的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。
