决定书送达日期：
□□□□年
□□月
□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）罚款□ 罚款金额
□□□□□□元 （2）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令限期改进□ （2）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：
□□□□年
□□月
□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□ 2．通报有关部门□ 3．其他□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：依据《
生活饮用水卫生监督管理办法》查处的卫生监督案件，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书之日起5日内填报。第二次应在结案之日起5日内对原信息卡就结案相关情况作补充上报（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件以及不作行政处罚的立案案件：应在结案之日起5日内填报。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件：应在结案之日起5日内填报。
（4）行政强制及其他措施：立案的案件实施强制及其他措施的按照本条第（2）、（3）项要求填报。仅采取行政强制及其他措施的非行政处罚案件，应在相应文书送达之日起5日内填报。
（八） 消毒产品被监督单位信息卡
表 号：卫统13表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被监督单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数
□□□□ 从业人员数
□□□□ 持健康合格证明人数
□□□
建筑总面积
□□□□m
2 其中：生产车间使用面积
□□□□m
2
二、产品种类（填写产品品种的数量）
1．消毒剂类□：粉剂消毒剂
□□ 片剂消毒剂
□□ 颗粒剂消毒剂
□□ 液体消毒剂
□□ 喷雾剂消毒剂
□□
凝胶消毒剂
□□
2．消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器
□□ 环氧乙烷灭菌器
□□ 戊二醛灭菌柜
□□ 等离子体灭菌器
□□
臭氧消毒柜
□□ 电热消毒柜
□□ 静电空气消毒机
□□ 紫外线杀菌灯
□□ 紫外线消毒器
□□ 甲醛消毒器
□□ 酸性氧化电位水生成器
□□ 次氯酸钠发生器
□□ 二氧化氯发生器
□□ 臭氧发生器、臭氧水发生器
□□
其他消毒器械
□□ 生物指示物
□□ 化学指示物
□□ 灭菌包装物
□□
3．卫生用品类□：纸巾（纸）
□□ 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品
□□ 纸质餐饮具
□□
抗（抑）菌制剂
□□ 隐形眼镜护理用品
□□ 化妆棉
□□ 湿巾/卫生湿巾
□□ 其他卫生用品
□□
三、检验能力
1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数
□□ 其中培训合格人数
□□
3．检验内容：理化指标□ 微生物指标□
四、生产经营状况
1．营业□ 2．关闭□
五、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
3．持有效的消毒产品卫生许可批件数
□□□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：已经发放消毒产品卫生许可证的生产单位均应填报本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：本信息卡应在完成消毒产品卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
（九） 学校卫生被监督单位信息卡
表 号：卫统14表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被监督单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数
□□□□□□ 其中：男生
□□□□□□ 女生
□□□□□□
住宿学生数
□□□□□□ 教职员工数
□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂
□□ 2．学生宿舍（间）
□□ 3．洗浴场所
□□ 4．学生厕所（蹲位）
□□□
5．游泳场所
□□ 6．体育馆
□□ 7．图书馆（阅览室）
□□
五、饮用水
1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数
□□□ 卫生专业技术人员数
□□
保健室数
□□□ 保健教师数
□□
2．学生体检数
□□□□□□
3．学生健康档案：有□ 无□
4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□
6．开设健康教育课：是□ 否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，小学及小学以上的学校，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：新建学校应在投用后5日内填报本信息卡。同一学校有两个以上（含两个）办学地点的，则应填两份以上信息卡。对已建卡的学校，信息卡内容有变动的，必须填报。
（十） 学校卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统15表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被查处单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□
四、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）学校环境质量以及黑板、课桌椅的设置不符合国家有关标准□
（2）学校未按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施□
（3）寄宿制学校未为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施□
（4）未为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水□
（5）学校体育场地和器材不符合卫生和安全要求使学生健康受到损害□
（6）组织学生参加劳动致使学生健康受到损害□
（7）供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品不符合国家有关卫生标准□
（8）拒绝或者妨碍学校卫生监督员实施卫生监督□
（9）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：
□□□□年
□□月
□□日
决定书送达日期：
□□□□年
□□月
□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□ （2）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令限期改进□ （2）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：
□□□□年
□□月
□□日
五、其他处理情况
1．移送司法机关□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内以《
学校卫生工作条例》作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原报告卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
表 号：卫统16表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
（十一）职业卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被监督单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数
□□□□□□
二、单位类别（行业）
煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□ 化工□
医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□
三、接触职业病危害因素人数
接触职业病危害因素总人数
□□□□□
1．接触粉尘类人数
□□□□□ 其中接触矽尘人数
□□□□□
2．接触化学物质类人数
□□□□□
其中接触高毒和极度、高度危害化学物质人数
□□□□
3．接触物理因素类人数
□□□□□ 其中接触噪声人数
□□□□□
4．接触生物因素类人数
□□□□□
四、职业健康监护
1．职业健康监护档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
2．职业健康检查
上 岗 前：应检人数
□□□□□ 实检人数
□□□□□ 检出职业禁忌人数
□□□
在岗期间：应检人数
□□□□□ 实检人数
□□□□□ 检出疑似职业病人数
□□□
检出职业禁忌或健康损害人数
□□□□
离 岗 时：应检人数
□□□□□ 实检人数
□□□□□ 检出疑似职业病人数
□□□
检出职业禁忌或健康损害人数
□□□□
应急体检：应检人数
□□□□□ 实检人数
□□□□□ 检出疑似职业病人数
□□□
检出职业禁忌或健康损害人数
□□□□
3．现有职业病人数
□□□□□ 本年度新确诊病人数
□□□ 死亡病人数
□□□
五、生产经营状况
1．营业□ 2．关闭□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，存在职业病危害的用人单位，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：凡新增的单位，应在检查后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
（十二） 职业卫生技术机构被监督单位信息卡
表 号：卫统17表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
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被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被监督单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数
□□□□ 职业卫生业务人员数
□□□□ 其中外聘人员数
□□□□
二、批准的业务范围及本年度的工作量
1．职业卫生技术服务：（可多选）
（1）建设项目职业病危害评价□ 资质等级：甲□ 乙□
其中建设项目职业病危害（放射防护）评价□ 资质等级：甲□ 乙□
（2）职业病危害因素检测与评价□
（3）化学品毒性鉴定□ 资质等级：甲□ 乙□ 丙□ 丁□
（4）放射卫生防护检测与评价□
（5）放射防护器材和含放射性产品检测□
（6）职业病防护设施与职业病防护用品的效果评价□
（7）个人剂量监测□
2．职业健康检查□ 本年度检查人数
□□□□□ 检出疑似职业病人数
□□□□□
检出职业禁忌或健康损害人数
□□
3．职业病诊断□ 本年度受理人数
□□□□□ 确诊病例数
□□□□□
三、机构的资质
1．职业卫生技术服务资质证号：
（1）建设项目职业病危害评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
（2）化学品毒性鉴定证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
（3）放射防护器材和含放射性产品的检测证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
（4）职业病危害因素检测与评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
（5）放射卫生防护检测与评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
（6）职业病防护设施与防护用品的效果评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
（7）个人剂量监测证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
2．职业健康检查机构批准证书号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
3．职业病诊断机构批准证书号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
四、人员的资质
1．职业卫生技术服务专业技术人数
□□□ 资质证书持有人数
□□□
