审查：通过□ 未通过□ 审查日期：
□□□□年
□□月
□□日
未审查□
职业病防护设施竣工卫生验收（控制效果评价报告的备案）：
审核：通过□ 未通过□ 审核日期：
□□□□年
□□月
□□日
未审核 □ 备案 □ 备案日期：
□□□□年
□□月
□□日
（2）其他专业
选址卫生审查：
审查：通过□ 未通过□ 审查日期：
□□□□年
□□月
□□日
未审查□
设计卫生审查：
审查：通过□ 未通过□ 审查日期：
□□□□年
□□月
□□日
未审查□
竣工验收：
验收：通过□ 未通过□ 验收日期：
□□□□年
□□月
□□日
未验收□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，实际开展卫生审查的新建、改建、扩建的建设项目，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：应在建设项目（包括跨年度的建设项目）每完成一个阶段的预防性卫生监督后5日内填报；在完成下一阶段的预防性卫生监督后，对上次填报的内容进行补充完善。一个建设项目同时涉及职业卫生、放射卫生等多专业内容时，应分别填报。
（二） 经常性卫生监督信息卡
表 号：卫统7表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被监督单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、专业类别
1．公共场所卫生：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□
理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□
游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□
候车（机、船）室□ 公共交通工具□
2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□ 乡镇□ （2）二次供水□
3．职业卫生：用人单位□ 职业卫生技术服务机构□ 职业健康检查机构□
职业病诊断机构□ 职业病诊断鉴定委员会组成人员□
4．放射卫生：医用辐射单位□ 非医用辐射单位□
5．学校卫生：初等教育□ 中等教育□ 高等教育□ 其它教育□
6．医疗卫生：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□ 诊所□ 村卫生室□ 急救中心（站）□ 临床检验机构□ 专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 其他□
7．其他：采供血机构□ 消毒产品生产经营单位□ 其他有关单位和个人□
三、监督日期
监督日期：
□□□□年
□□月
□□日
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内的被监督单位开展经常性监督，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：对被监督单位每完成一次卫生监督检查后5日内填报。
（三） 卫生监督监测信息卡
表 号：卫统8表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被采样单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被采样单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被采样单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、监测情况
1．公共场所卫生：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□
理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□
游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□
候车（机、船）室□ 公共交通工具□
公共用品用具：监测件数
□□□□ 合格件数
□□□□
非用品：监测项数
□□□□ 合格项数
□□□□
2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□ 乡镇□ （2） 二次供水□
（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□：输配水设备□ 防护材料□ 水处理材料□ 化学处理剂□ 水质处理器□
监测件数
□□□□ 合格件数
□□□□
3．消毒产品：（1）消毒剂类□：粉剂消毒剂□ 片剂消毒剂□ 颗粒剂消毒剂□
液体消毒剂□ 喷雾剂消毒剂□ 凝胶消毒剂□
（2）消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器□ 环氧乙烷灭菌器□ 戊二醛灭菌柜□ 等离子体灭菌器□ 臭氧消毒柜□ 电热消毒柜□ 静电空气消毒机□ 紫外线杀菌灯□ 紫外线消毒器□ 甲醛消毒器□ 酸性氧化电位水生成器□ 次氯酸钠发生器□
二氧化氯发生器□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□ 其他消毒器械□ 生物指示物□ 化学指示物□ 灭菌包装物□
（3）卫生用品类□：纸巾（纸）□ 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□ 纸质餐饮具□ 抗（抑）菌制剂□ 隐形眼镜护理用品□ 化妆棉□ 湿巾/卫生湿巾□ 其他卫生用品□
监测件数
□□□□ 合格件数
□□□□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内被监督单位开展监测、抽检，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：对被监督单位每完成一次卫生监督监测并出具监测结果后5日内填报。
（四） 公共场所卫生被监督单位信息卡
表 号：卫统9表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被监督单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数
□□□□□ 从业人员数
□□□□□ 持健康合格证明人数
□□□□□
营业面积
□□□□□□□m
2
二、单位类别
宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□公共交通工具□
三、集中空调和饮用水
1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□） 无□
2．饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□ 其他□
四、经营状况
1．营业□ 2．关闭□
五、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□
日期：
□□□□年
□□月
□□日
六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：已经发放公共场所卫生许可证的单位均应填报本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
（五） 公共场所卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统10表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被查处单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□
展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□
公共交通工具□
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）未取得“卫生许可证”，擅自营业的□
（2）卫生质量不符合国家卫生标准和要求，而继续营业的□
（3）未获得“健康合格证”，从事直接为顾客服务的□
（4）拒绝卫生监督的□
（5）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：
□□□□年
□□月
□□日
决定书送达日期：
□□□□年
□□月
□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□（2）罚款□罚款金额
□□□□□元（3）停业整顿□
（4）吊销卫生许可证□
6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令改正□（2）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：
□□□□年
□□月
□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□ 2．通报其他部门□ 3．其他□
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：依据《
公共场所卫生管理条例》查处的卫生监督案件，均应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书之日起5日内填报。第二次应在结案之日起5日内对原信息卡就结案相关情况作补充上报（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件以及不作行政处罚的立案案件：应在结案之日起5日内填报。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件：应在结案之日起5日内填报。
（4）行政强制及其他措施：立案的案件实施强制及其他措施的按照本条第（2）、（3）项要求填报。仅采取行政强制及其他措施的非行政处罚案件，应在相应文书送达之日起5日内填报。
（六） 生活饮用水卫生被监督单位信息卡
表 号：卫统11表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
|
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被监督单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数
□□□□ 从业人员数
□□□□ 持健康合格证明人数
□□□□
日供水能力
□□□□□□□□吨 供水人口数
□□□□.□□万人
二、单位类别
1．集中式供水□：城市□ 乡镇□ 2．二次供水□
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□：
输配水设备品种
□□ 防护材料品种
□□ 水处理材料品种
□□
化学处理剂品种
□□ 水质处理器品种
□□
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□
2．加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□
四、水源水类型
1．地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□
2．地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□
六、检验能力
1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数
□□
3．检验内容：微生物指标□ 毒理学指标□ 感官性状和一般化学指标□放射性指标□
4．可检项目
□□□项
七、生产经营状况
1．营业□ 2．关闭□
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：
□□□□年
□□月
□□日
报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：已经发放生活饮用水或涉及饮用水卫生安全产品卫生许可证（批件）的单位，均应填报本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：本信息卡应在完成卫生许可证（批件）发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
（七） 生活饮用水卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统12表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
有效期至：2012年
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被查处单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
□□□□□□
被查处单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：
□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1．集中式供水□：城市□ 乡镇□ 2．二次供水□ 3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□
三、案件查处情况
1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□
2．违法事实：（可多选）
（1）违反供、管水人员健康管理的有关规定□
（2）新、改、扩建项目未经卫生部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水□
（3）未取得卫生许可证擅自供水□
（4）生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品□
（5）生活饮用水不符合卫生标准□
（6）其他违法行为□
3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4．处罚过程：立 案 日 期：
□□□□年
□□月
□□日
