注：1、2、3、4为《
化妆品卫生规范》（2007年）第二部分 七、皮肤光毒性试验之图1所示试验区。
阳性对照组试验日期：
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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受试物对豚鼠皮肤光毒性试验结果为
14g（7）鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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材料和方法：
1. 试验菌株
2. 代谢活化系统
3. 受试物
4. Ames试验平板掺入法
试验结果：
Ames试验菌株的回变菌落数（平均值±标准差）
组别
| 剂量
（mg/皿）
| TA97
| TA98
| TA100
| TA102
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＋S9
| －S9
| ＋S9
| －S9
| ＋S9
| －S9
| ＋S9
| －S9
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受试物
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自发回变
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溶剂对照
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阳性物对照
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在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14g（8）体外哺乳动物细胞染色体畸变试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 体外哺乳动物细胞染色体畸变试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地址
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申请单位地址
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| 地 址
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材料和方法：
1. 细胞株
2. 代谢活化系统
3. 受试物
4. 试验方法：包括培养液和培养容器的种类、接种细胞数、受试物最高浓度的确定及操作步骤等。
试验结果：
体外哺乳动物细胞染色体畸变试验结果
组别
| 终浓度（mg/ml）
| 观察细胞数
| 畸变细胞数
| 畸变率（%）
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＋S9
| －S9
| ＋S9
| －S9
| ＋S9
| －S9
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阴性对照
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受试物
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阳性对照
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在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14g（9）体外哺乳动物细胞基因突变试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 体外哺乳动物细胞基因突变试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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材料和方法：
1. 细胞株
2. 代谢活化系统
3. 受试物
4. 试验方法：包括选择的试验方法、受试物最高浓度的确定、选择剂及其浓度、阳性对照物以及操作步骤等。
试验结果：
体外哺乳动物细胞基因突变试验结果
组别
| 终浓度（mg/ml）
| 细胞相对存活率（%）
| 突变率（´10-6）
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＋S9
| －S9
| ＋S9
| －S9
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阴性对照
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受试物
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阳性对照
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在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14h人体安全性评价检验报告体例（以交申请企业的检验报告为例）
14h（1）人体皮肤斑贴试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 人体皮肤斑帖试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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材料和方法：
1. 受试物：化妆品终产品或将终产品用
稀释成
浓度。
2. 阴性对照：空白对照或上述产品的稀释剂。
3. 受试者：共30人，男
人，女
人，年龄
岁，符合受试者志愿入选标准。
4. 斑试方法：选用合格的斑试器，以封闭式斑贴试验方法，将受试物约0.03g（固体）或0.03ml（液体）涂于斑试器内，外用专用胶带贴敷于受试者背部，
小时后去除受试物，分别于斑贴试验后0.5、24、48小时观察皮肤反应，按《
化妆品卫生规范》（2007年版）中皮肤反应分级标准记录其结果。
试验结果：
化妆品人体皮肤斑贴试验结果
组别
| 受试人数
| 观察时间
| 斑贴试验不同皮肤反应人数
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0
| 1
| 2
| 3
| 4
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受试物
| 30
| 0.5h
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24h
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48h
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对照
| 30
| 0.5h
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24h
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48h
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