受试物对家兔急性皮肤刺激性为
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14g（4）多次皮肤刺激性试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 多次皮肤刺激性试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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材料和方法：
1. 受试物
2. 动物和饲养环境
3. 试验方法
试验结果： 受试物对家兔多次皮肤刺激性试验结果
涂抹天数
| 动物数（只）
| 皮肤刺激性反应积分
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样品
| 对照
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红斑
| 水肿
| 总分
| 红斑
| 水肿
| 总分
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1
| 4
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2
| 4
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3
| 4
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4
| 4
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5
| 4
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6
| 4
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7
| 4
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8
| 4
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9
| 4
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10
| 4
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11
| 4
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12
| 4
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13
| 4
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14
| 4
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14天每只动物积分均值
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每天每只动物积分均值
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受试物对家兔多次皮肤刺激性为
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14g（5）皮肤变态反应试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 皮肤变态反应试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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材料和方法：
1. 受试物及其配制方法
2. 阳性物
3. 动物和饲养环境
4. 试验方法
试验结果：
受试物（或阳性物）对豚鼠皮肤变态反应试验结果（BT法）
组别
| 动物数
| 诱导
剂量
| 激发
剂量
| 观察
时间
| 皮肤反应强度
| 积分≥2
动物数
| 致敏率
（%）
|
红斑
| 水肿
|
0
| 1
| 2
| 3
| 4
| 0
| 1
| 2
| 3
|
阴性
| | | | 24h
| | | | | | | | | | | |
对照
| | | | 48h
| | | | | | | | | |
受试
| | | | 24h
| | | | | | | | | |
物组
| | | | 48h
| | | | | | | | | |
阳性
| | | | 24h
| | | | | | | | | |
对照
| | | | 48h
| | | | | | | | | |
注：在皮肤反应强度栏中应填写当皮肤反应积分为0、1、2、3…时，发生反应的动物数占受试动物数的比例。
阳性对照试验日期：
受试物对豚鼠皮肤变态反应试验结果为
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14g（6）皮肤光毒性试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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|
样品数量及规格
|
| 生产日期或批号
|
|
颜色和物态
|
| 保质期或限期使用日期
|
|
接样日期
|
| 检验项目
| 皮肤光毒性试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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|
在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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材料和方法：
1. 受试物
2. 阳性物
3. 动物和饲养环境
4. 试验方法（UV光源、光强度、照射时间计算）
试验结果：
受试物（或阳性对照物）对豚鼠皮肤光毒性试验结果
动物编号
| 性别
| 体重
| 皮肤反应积分
|
1h
| 24h
| 48h
| 72h
|
1
| 2
| 3
| 4
| 1
| 2
| 3
| 4
| 1
| 2
| 3
| 4
| 1
| 2
| 3
| 4
|
1
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|
|
|
|
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|
2
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|
3
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4
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5
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6
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