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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14g毒理学试验报告体例（以交申请企业的检验报告为例）
（1）毒理学试验验结果报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 毒理学试验项目
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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检验结果：
毒理学试验结果表明：
1. 急性眼刺激性试验结果：为轻刺激性。
2. 急性皮肤刺激性试验结果：为轻刺激性。
3. 多次皮肤刺激性试验结果：为轻刺激性。
4. 皮肤变态反应试验结果：为弱致敏性。
5. 皮肤光毒性试验结果：未见皮肤光毒性。
6. 鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验结果：在加与不加代谢活化系统的情况下，均未见致突变性。
7. 体外哺乳动物细胞染色体畸变试验结果：在加与不加代谢活化系统的情况下，均未见致突变性。
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14g（2）急性眼刺激性试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 急性眼刺激性试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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材料和方法：
1. 受试物
2. 动物和饲养环境
3. 试验方法
试验结果：
受试物对家兔急性眼刺激性试验结果 不冲洗
30秒（或4秒）冲洗
动物编号
| 部位
| 眼刺激性反应积分
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1h
| 24h
| 48h
| 72h
| ……
| ……
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样品
| 对照
| 样品
| 对照
| 样品
| 对照
| 样品
| 对照
| 样品
| 对照
| 样品
| 对照
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1
| 结膜
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虹膜
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角膜
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2
| 结膜
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虹膜
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角膜
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3
| 结膜
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虹膜
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角膜
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积分均值
| 结膜
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虹膜
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角膜
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受试物对家兔急性眼刺激性为
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| 授权签字人
| （签字）
| 年 月 日
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许可检验机构公章
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14g（3）急性皮肤刺激性试验报告体例
许可检验机构全称
检验报告
许可检验受理编号： 第 页 / 共 页
样品中文名称
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| 进口产品外文名称
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样品数量及规格
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| 生产日期或批号
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颜色和物态
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| 保质期或限期使用日期
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接样日期
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| 检验项目
| 急性皮肤刺激性试验
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检验完成日期
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| 检验依据
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申请企业
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| 地 址
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在华申报责任单位
| （进口产品填写此项）
| 地 址
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材料和方法：
1. 受试物
2. 动物和饲养环境
3. 试验方法
试验结果：
受试物对家兔急性皮肤刺激性试验结果
动物编号
| 性别
| 体重（kg）
| 皮肤刺激性反应积分
|
1h
| 24h
| 48h
| 72h
|
样品
| 对照
| 样品
| 对照
| 样品
| 对照
| 样品
| 对照
|
红斑
| 水肿
| 总分
| 红斑
| 水肿
| 总分
| 红斑
| 水肿
| 总分
| 红斑
| 水肿
| 总分
| 红斑
| 水肿
| 总分
| 红斑
| 水肿
| 总分
| 红斑
| 水肿
| 总分
| 红斑
| 水肿
| 总
分
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1
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2
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3
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4
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积分均值
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刺激强度分级
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