检验机构综合评价(含应整改的内容)：

投票　　　(核查人员共　 人 )

建议通过核查　　　人　　　　　　　

　　　　　建议整改后复核审查　　人　　　　建议不通过核查　　 人

现场核查结论：

核查人员签名：

核查组长签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

受试者编号

样品编号

1．　姓名　　　　性别　　　　年龄

□符合 □有缺陷 □不符合

2．　职业　　　　工作单位

□符合 □有缺陷 □不符合

3．　通讯地址（邮编）　　　联系电话

□符合 □有缺陷 □不符合

4．　样品类别

□符合 □有缺陷 □不符合

5．　检验项目

□符合 □有缺陷 □不符合

6． 检验方法、试验部位及观察期限

□符合 □有缺陷 □不符合

7． 注意事项

□符合 □有缺陷 □不符合

8． 可能出现的不良反应

□符合 □有缺陷 □不符合

9． 受试者签名

□符合 □有缺陷 □不符合

10．填表日期

□符合 □有缺陷 □不符合

11．受试者知情同意书的格式规范化

□符合 □有缺陷 □不符合

12．受试者知情同意书的可保存性

□符合 □有缺陷 □不符合

13．受试者知情同意书的更改

□符合 □有缺陷 □不符合

14．受试者知情同意书的归档情况

□符合 □有缺陷 □不符合

15．受试者知情同意书的文字表达

□符合 □有缺陷 □不符合

16．受试者知情同意书的整体质量

□符合 □有缺陷 □不符合

综合评价（以上项目90%符合要求者视为综合评价合格）：

核查人员签名：

年　　月　　日

许可检验机构资格认定期间申请检验样品总数：

如期完成检验并出具检验报告样品数：

要求复核的样品数、原因及复核情况：

差错的处理程序、受理登记

出现检验差错的样品数、原因及处理情况：

综合评价：

核查人员签名：

　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

一、被推荐单位基本信息

单位名称

单位地址

邮政编码

联系人（联系电话）

法定代表人

技术负责人

申请许可检验机构类别：

□卫生安全性检验机构

□人体安全性检验机构

被推荐单位相关人员、设施及项目：

该单位现有相关工作人员　　名，其中管理人员　　名，检验人员　　名。

主要相关仪器设备　　台（套），占地面积　　平方米，其中试验场地　　平方米。

申请许可检验项目　　项，其中必备检验项目　　项。

新增许可检验项目　　项，删减许可检验项目　　项（申请变更时填写）。

已取得化妆品行政许可检验机构认定资格情况：

（若无，则不填此项）

首次取得认定资格日期：　　　 年　 月　 日

二、现场核查情况

申请类别：

□ 首次申请　　　　　　□ 变更申请

□ 整改后复核审查　　　□ 其他（请说明）：　　　　

现场核查意见：

三、现场核查结论

□建议通过核查

□建议整改后复核审查

□建议不通过核查

四、现场核查组签名

核查组长：　　　　　　　

核查人员：

五、被推荐单位确认意见

□确认　　□不确认　　□其他

法定代表人签字：　　　　

年　 月　 日