填 表 说 明
1. 用途：《社区卫生服务站常规监测表》用作重点联系城市（区）各社区卫生服务站工作情况的动态监测。
2. 填表者：在区卫生局的组织下，由辖区各社区卫生服务站收集数据，完成调查表的填写并上交区卫生局。
3. 调查表编号：由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
4. 基本信息：如果站为某中心下设站，请在中心名称栏处填写该中心的名称，如果为独立设站，则中心名称一栏填写“无”。建立或转型不到1年的机构，有关财务收支、服务量等指标，只填机构建立后的数据。
5. 数据收集、录入、上传时间：除非注明，填写截止到2009年12月31日的数据， 2010年3月15日前完成填写并上报卫生局。
6. 指标说明：
序号4：服务人口数，指机构辖区内接受服务的人口数，通常以划拨公共卫生经费时核实的人口数为准。
序号6：机构举办主体：
政府直接举办：由市/区（县）政府卫生行政部门举办的社区卫生机构，包括原有基层医疗卫生机构转型改造的社区卫生服务机构；
政府所属医疗机构举办：指由公立医院延伸举办的社区卫生服务机构；
企事业单位举办：由企业医院转型或举办及大专院校等事业单位举办；
社会团体或个人举办：由社会团体或民营资本举办；不能归入上述四类的则归入其他类。
序号15：药品种类数，西药按化学名，中成药按通用名计算种数。
序号22：康复理疗设备，指运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。
序号27：卫生技术人员，指从事临床、预防保健、护理、检验、放射、B超、心电图、药剂等专业技术工作的人员。
序号28：临床医师，指获得国家临床执业医师资格证书的人员。
序号31：中医医师，指获得国家中医执业医师资格证书的人员。
序号33：公卫医师，指获得国家公卫执业医师资格证书的人员。
序号35：社区护士，指经过社区护士岗位培训并参加考试获得合格证书的护士。
序号36：在岗人员年人均收入，指在岗人员平均每人全年总收入，包括基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、业绩工资、奖金等。
序号40：全科医师规范化培训：指接受为期36个月的正规的毕业后全科医学教育（包括理论学习、医院轮转和社区实践三个阶段）。
序号41：全科医师岗位培训：指按照卫生部大纲要求组织的省级和地市级全科医学岗位培训。
序号42：社区护士岗位培训：指按照卫生部大纲要求组织的省级和地市级社区护士岗位培训。
序号44：上级医疗卫生机构对口支援的总人日数＝ ∑每人支援总日数。
序号50： 医保收入是指来自城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新农合的收入之和。
序号51：财政补助收入，指单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费（包括定额和定项补助）。
序号55：在岗人员工资支出，包括在岗人员的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、业绩工资、奖金等。
序号59：业务支出，包括诊疗支出、药品支出和其他支出。
序号68：出诊服务人次数，指因病情的特殊性，家属无法带来诊病或无法带来住院的患者，机构医务人员出诊服务的人次数。
序号72：建立个人健康档案累计总数：指截止到2009年12月31日累计建立的个人健康档案总数，即2009年的累计总数为2008年的累计总数与2009年新建的个人健康档案数之和。
序号81：儿童保健人次数，指对儿童建立系统管理档案，定期进行体格、神经精神发育评价，喂养、早教或体格锻炼指导，常见疾病的防治，出生缺陷及体弱儿筛查等系列儿童保健服务的总人次数。
序号82：高血压规范管理，指对已经诊断明确的高血压患者进行登记，建档，定期随访、跟踪治疗。
序号83：高血压患者有效控制人数指最后一次随访时血压记录在140/90mmHg以下的患者总数。
序号84：糖尿病规范管理，指对已经明确诊断的糖尿病患者进行登记、建档，定期随访、跟踪治疗。
序号85：糖尿病患者有效控制人数指最后一次随访时空腹血糖小于6mmol/L或餐后血糖小于9mmol/L的患者总数。
序号87：重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
序号88：社区健康教育讲座指在社区卫生服务机构内或机构外开展的健康教育讲座。
序号89：计划生育服务人次数，指在社区接受计划生育咨询、指导、避孕药具发放以及其他技术服务的总人次数。
序号90：康复服务人次数，指在社区接受各种康复（如残疾人肢体康复、中医康复、慢性病康复）的总人次数。
附件5
编号_________
（由数据录入人员填写，填表者不需要填写此项）
调查表5 社区卫生服务机构合理用药及处方费用常规监测表
_______省（自治区、直辖市）_______市_______区________ 中心/________站
填表人_____________ 联系方式_____________ 填表时间： 2010年__月
日
序号
| 项目
| 填写内容
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1
| 每100张处方用药总个数
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2
| 每100张处方含静脉点滴的总处方数
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3
| 每100张处方使用抗生素的处方数
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4
| 每100张处方使用激素的处方数
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5
| 每100张处方使用二联及以上抗生素的处方数
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6
| 平均处方费用
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填 表 说 明
1. 用途：《社区卫生服务机构合理用药及处方费用常规监测表》用作重点联系城市各社区卫生服务机构合理用药和处方费用的动态监测。
2. 调查对象：重点联系城市各区（重庆和上海仅为区）抽样社区卫生服务中心、社区卫生服务站（每个区分别抽取2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站，未设站的城市每个区则抽取4个中心，如辖区内总机构数不足4个，则对全部机构进行调查）。
3. 填表者：由第三方进行处方抽样，收集相关数据和信息，完成调查表并上报。
4. 处方抽样方法、数据收集、录入、上传时间：门诊处方抽样方法为：将2009年9月份的门诊处方（不含中药饮片）进行编号，每隔5张抽1张，抽满100张为止。如果数量不够，则调取2009年8月份的处方按同样方法抽样，直到抽满为止。2010年3月15日前完成填写并上报卫生局。
5. 调查表编号：由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
6. 基本信息：如果站为某中心下设站，请在中心名称栏处填写该中心的名称，如果为独立设站，则中心名称一栏填写“无”。
7．指标说明：
序号1：用药总个数中不含葡萄糖等溶剂。
序号6：平均处方费用＝100张抽样处方总费用÷100。
附件6
编号__________
（由数据录入人员填写，填表者不需要填写此项）
调查表6 社区卫生服务利用者满意度常规监测调查表
_______省（自治区、直辖市）_______市_______区________ 中心/________站
调查者
调查时间 2010年__
月
日
一、社区卫生服务利用者一般情况
1.性别 ①男 ②女
2.年龄______岁
3.您全家每月人均收入_________元
4.文化程度 ①不识字/识字很少 ②小学 ③初中 ④高中/中专/技校 ⑤专科/本科及以上
5.工作状况：①在岗 ②下岗 ③再就业 ④退休/离休 ⑤学生 ⑥其他______
6.工作单位类型：①国有 ②集体 ③民营 ④个体 ⑤无工作单位 ⑥其他______
7.您享受的基本医疗保障制度是：
①公费医疗 ②城镇职工基本医疗保险 ③ 城市居民基本医疗保险 ④新农合
⑤商业保险 ⑥劳保医疗 ⑦自费 ⑧其他__________
8.您从家步行到本机构需要多长时间 ①不到15分钟 ②15-30分钟 ③30分钟以上
9.您从进入机构到就诊的等候时间 ①不到5分钟 ②5-10分钟 ③10-20分钟 ④20-30分钟 ⑤30分钟以上
10.您在最近一年去社区卫生服务中心/站的次数？
① 1次 ②2次 ③3次 ④4次 ⑤5次 ⑥6次以上
二、社区卫生服务利用者就医机构选择意愿及本次服务利用情况
1. 您选择社区卫生服务中心/站的原因是 （可多选）
①方便快捷 ②服务态度好 ③是医保定点单位 ④医疗水平好 ⑤价格适宜 ⑥就诊环境好 ⑦能提供预防保健服务 ⑧能提供健康咨询服务 ⑨与这里医生比较熟 ⑩其它
2. 本次接受何种服务?
①病伤诊治 ②购药 ③体检 ④疾病预防 ⑤健康指导 ⑥康复 ⑦其他
如果选择答案① 请继续回答3，如果选择其他答案，请跳至第三部分
3. 本次就医疾病种类
①高血压 ②冠心病 ③糖尿病 ④上呼吸道感染 ⑤支气管炎 ⑥外伤 ⑦胃肠炎 ⑧泌尿生殖系统炎症 ⑨骨关节疾病 ⑩其他__________
4. 本次就诊医药费用合计_________元，其中药品费_________元
5. 您是否觉得药品价格比以前便宜了？ ①是 ②否 ③不知道
6.您本次看病是否能报销？ ①是 ②否 （如果选②请跳至第三部分）
7. 报销方式是：
①公费医疗 ②城镇职工基本医疗保险 ③ 城市居民基本医疗保险 ④新农合
⑤商业保险 ⑥劳保医疗 ⑦其他__________
8. 本次您报销了多少钱？_________元
三、公共卫生服务的知晓与利用情况
1. 您是否知道这个社区卫生服务机构提供一些免费的服务项目，如建立居民健康档案，预防接种，儿童、孕产妇、老年人保健等？
①知道 ②不知道
2. 社区卫生服务机构是否给您建立了健康档案？
①是 ②否 ③不知道
3. 您家里有3岁以下儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压病人、糖尿病病人或重性精神疾病病人吗？
①是 ②否（如果选择②，跳至第四部分）
3.1. 如果有65岁以上老年人，过去一年内他（她）是否享受到社区卫生服务机构免费提供的健康体检?
①是 ②否 ③不知道
3.2如果有3岁以下的孩子，是否享免费享受到社区卫生服务机构提供的对孩子生长发育的检查？
①是 ②否 ③不知道
3.3 如果有孕产妇，她是否享受到社区卫生服务机构提供的孕产期保健？
①是 ②否 ③不知道
3.4 如果有高血压或糖尿病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行定期防治指导？
①是 ②否 ③不知道
四、满意度情况
