三、疫病可能来源调查（追溯）
对疫点发现第一例病例前1个潜伏期内的可能传染来源途径进行调查。
可能来源途径
| 详细信息
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家禽引进情况（种类、数量、用途和相关时间、地点等）
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禽产品购入情况
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饲料调入情况
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水源
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本场/户人员到过其他养殖场/户情况
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本场/户人员到过活禽交易市场情况
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营销人员、兽医及其他相关人员进出本场/户情况
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外来车辆进入或本场车辆外出情况
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与野禽接触情况
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其 他
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初步调查结论
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四、疫病可能扩散传播范围调查（追踪）
疫点发现第一例病例前1个潜伏期至封锁之日内，对以下事件进行调查。
可能事件调查
| 详细信息
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家禽调出情况（数量、用途及相关时间、地点等）
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禽产品调出情况
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粪便、垫料运出情况
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兽医人员诊疗情况
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饲养人员探亲/串门情况
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参加展览/竞技活动
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其他事件
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初步结论
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五、疫情处置情况（根据防控技术规范规定的内容填写）
疫点处置
| 扑杀动物数
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无害化处理动物数
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消毒情况（频次、药名、面积等）
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隔离封锁措施（时间、范围等）
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其他
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疫区防控
| 封锁时间、范围等
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扑杀易感动物数
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无害化处理数
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消毒情况
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紧急免疫数
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监测情况
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其他
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受威胁区防控
| 免疫数
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消毒情况
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监测情况
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其他
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其他（如市场关闭等）
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填表人姓名： 联系电话：
填表单位（签章） 省级动物疫病预防控制机构复核（签章）
附表4
农贸市场/畜禽批发市场
（病）紧急流行病学调查表
说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。
2.本表中畜禽包括猪、禽、牛、羊等多种动物。
序号：
填表日期：
年 月 日
一、基础信息
1．农贸市场、畜禽批发市场概况
名 称
| | 地理坐标
| 经度： 纬度：
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地 址
| 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇） 村（场）
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联系电话
| | 启用时间
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2．调查简要信息
调查原因
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调查人员姓名
| | 单位
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发现首个病例日期
| | 接到报告日期
| | 调查日期
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3．农贸市场、畜禽批发市场经营概况
所经营动物及其产品种类
| 经营/批发户数
| 日均销售/批发数量
| 主要来源地
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二、现况调查
1．发病情况（头/羽/只）
*同群数是指与发病动物有过直接或间接接触的动物数。
**发病数是指出现该病临床症状的动物数。
2．诊断情况
初步诊断
| 临床症状：
病理变化：
初步诊断结果： 诊断人员：
诊断日期：
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实验室诊断
| 样品类型
| 数量
| 采样时间
| 送样单位
| 检测单位
| 检测方法
| 检测结果
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诊断结果
| 疑似诊断
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| 确诊结果
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3．疫点地理特征
请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。
4．其他信息
如您觉得有其他上表未标出的可用信息，如当地的风俗习惯等，请在以下写出。
三、发病动物来源地追溯
经营户姓名
| 动物种类
| 数量（头/只/羽）
| 检疫证书号
| 来源地***
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***对于农贸市场发生的疫情，要追溯到批发市场，进而追溯到来源地。
四、风险动物及其产品追踪
发病动物运抵该市场至封锁之日起，对所有从疫点出售的动物（可能时，包括产品）进行跟踪调查。
