2．调查简要信息
调查原因
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调查人员姓名
| | 单位
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发现首个病例日期
| | 接到报告日期
| | 调查日期
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二、现况调查
1.发病单元（户/舍）概况
户名或禽
舍编号
| 家禽
种类①
| 存栏数②
（羽）
| 日龄
| 最后一次该病疫苗免疫情况
| 病死情况
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应免
数量
| 实免
数量
| 免疫时间
| 疫苗种类
| 生产厂家
| 批号
| 来源
| 发病数③（羽）
| 死亡数（羽）
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注：①家禽种类：同一单元存栏多种家禽的，分行填写；
②存栏数：是指发病前的存栏数；
③发病数：是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。
2．疫点发病过程（用于计算袭击率）
自发现之日起
| 新发病数
| 新病死数
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第1日
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第2日
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第3日
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第4日
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第5日
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第6日
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第7日
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第8日
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第9日
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第10日
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3．诊断情况
初步诊断
| 临床症状：
病理变化：
初步诊断结果： 诊断人员：
诊断日期：
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实验室诊断
| 样品类型
| 数量
| 采样时间
| 送样单位
| 检测单位
| 检测方法
| 检测结果
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诊断结果
| 疑似诊断
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| 确诊结果
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4．疫情传播情况
村/场名
| 最初发病时间
| 存栏数
| 发病数
| 死亡数
| 传播途径
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5．疫点所在地及周边地理特征
请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置；注明周边地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。
6．疫点所在县家禽生产情况（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持）
易感动物种类
| 疫区
| 受威胁区
| 疫区所在县
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养殖场/户数
| 存栏量
（万羽）
| 养殖场/户数
| 存栏量
（万羽）
| 养殖场/户数
| 存栏量
（万羽）
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蛋 鸡
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肉 鸡
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鸭
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鹅
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其他（ ）
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7．当地疫病史
