省
县
乡
村
姓名
，年龄
岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案）
（1）饮用高氟水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道。
2．地氟病会对人体造成哪些危害？（只选1个答案）
（1） 心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症 （3）粗脖子 （4）耳聋
3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案）
（1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药
4. 你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）水站（管水员） （10）学校
（11）其他
5．你家饮用什么水？
（1）自来水 （2）压把井水 （3）窖水 （4）其他
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表6-8 家庭主妇燃煤污染型氟中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
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省
县
乡
村
姓名
，年龄
岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1、燃煤污染型氟中毒会造成哪些危害？（只选1个答案）
（1）心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症 （3）拉肚子 （4）不知道
2、如何预防燃煤污染型氟中毒？（只选1个答案）
（1）改水 （2）改变敞烧炉灶的习惯、烟囱出屋 （3）不知道
3．避免食用的玉米和辣椒遭受煤烟污染的方法是：（可选多个答案）
（1）不用敞煤火烘烤 （2）利用太阳晒干 （3）干燥后的食物，用箱、袋、仓保存 （4）烹调前一定要淘洗干净 （5）不知道
4. 你是从哪里获得燃煤污染型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）改炉改灶安装和维护人员
（10）学校 （11）其他
5．你家使用什么炉灶？
（1）烟囱出屋的炉灶 （2）无烟囱炉灶
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表6-9 家庭主妇饮水型砷中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
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省
县
乡
村
姓名
，年龄
岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1．你知道地方性砷中毒是什么原因引起的？（只选1个答案）
（1）饮用高砷水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道
2．饮水中含砷量高，有哪些危害？（只选1个答案）
（1）心脏病 （2）皮肤过度角化、皮肤癌；（3）身材矮小（4）不知道
3．如何预防饮水型砷中毒？（只选1个答案）
（1）改水 （2）改炉改灶 （3）经常活动 （4）多吃水果蔬菜
4. 你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播；
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）水站（管水员）
（10）学校 （11）其他
5．你家饮用什么水？
（1）自来水 （2）压把井水 （3）窖水 （4）其他
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表6-10 家庭主妇燃煤污染型砷中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
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省
县
乡
村
姓名
，年龄
岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1．燃煤污染型砷中毒会造成哪些危害？（只选1个答案）
（1）心脏病（2）皮肤过度角化、皮肤癌（3）拉肚子 （4）身材矮小
2．如何预防燃煤污染型砷中毒？（可选多个答案）
（1） 改水 （2）不是用高砷煤 （3）改变敞烧炉灶的习惯、烟囱出屋 （4）不知道
3．避免食用的玉米和辣椒遭受煤烟污染的方法是：（可选多个答案）
（1）不用敞煤火烘烤 （2）利用太阳晒干 （3）干燥后的食物，用箱、袋、仓保存 （4）烹调前一定要淘洗干净 （5）不知道
4.你是从哪里获得燃煤污染型砷中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）改炉改灶安装和维护人员
（10）学校 （11）其他
5. 你家使用什么炉灶？
（1）烟囱出屋的炉灶 （2）无烟囱炉灶
调查人
，联系电话
，调查日期
年
月
日
表6-11 目标人群地方病防治知识问卷（基线调查）统计表
省
市 病种：
项目县名
| 乡（镇）名
| 五年级小学生
| 家庭主妇
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调查人数（人）
| 每人应答
问题数
| 正确答题数之和
| 知晓率
（%）
| 调查人数（人）
| 每人应答
问题数
| 正确答题数之和
| 知晓率
（%）
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合 计
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说明：1. 防治知识知晓率＝[被调查者正确答题数之和 /（调查人数×每人应答问题数）]×100%。
2. 知晓率统计只用第1、第2、第3题统计，第4、第5题不做知晓率统计。
填表单位（公章）： 填报日期： 填表人： 审核人：
表6-12 开展地方病健康教育活动情况汇总表
省
市
项目
县名
| 病种
| 电视播放
| 广播
次数
| 报刊发表篇数
| 发放健康教育资料
| 宣传栏
| 张贴悬挂标语
| 宣传咨询
活动
| 家庭主妇培训
| 小学校
健康教育
|
科普节目次数
| 公益广告次数
| 影像光盘 （盘）
| 宣传画
（张）
| 宣传单 （张）
| 手册（册）
| 折页（册）
| 丛书
（册）
| 乡数
| 期数
| 乡数
| 村数
| 条数
| 乡数
| 次数
| 乡数
| 村数
| 人数
| 学校数（所）
| 人数
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