附件4：

　　一、完全缓解的APL临床路径标准住院流程
　　（一）标准住院日为28天内。
　　（二）进入路径标准。
　　1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。
　　2.经诱导化疗达CR。
　　3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
　　（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。
　　1.必需的检查项目：
　　（1）血常规、尿常规、大便常规；
　　（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；
　　（3）胸片、心电图、腹部B超。
　　2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。
　　3.骨髓检查（必要时活检）、微小残留病变检测。
　　（四）化疗开始于入院第3天内。
　　（五）化疗方案。
　　1.缓解后巩固治疗：可行3个疗程化疗，分别为DA、MA、HA方案：
　　（1）DA方案： DNR 40-45mg·m^-2·d^-1×3d，Ara-C 100-200mg·m^-2 ·d^-1×7d。
　　（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m^-2 ·d^-1×3d，Ara-C 100-200mg·m^-2 ·d^-1×7d。
　　（3）HA方案： 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-2.5mg·m^-2 ·d^-1×d天，Ara-C 100-200mg· m^-2 ·d^-1×d天。
　　如为高危患者（初诊时WBC≥10×10⁹/L），可将DA或MA方案中的Ara-C更改为1-2g·m^-2，q12h ×3d。
　　2.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次（确诊CNSL退出本路径）。鞘注方案如下：
　　MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。
　　3.缓解后维持治疗：序贯应用ATO、ATRA、6-MP＋MTX三个方案，每方案1个月，3个月为1周期，共使用5个周期。
　　（1）ATO 10mg·d^-1×21-28d。
　　（2）ATRA 25-45mg·m^-2 ·d^-1×28d。
　　（3）6-MP＋MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。
　　（六）化疗后恢复期复查的检查项目。
　　1.血常规、肝肾功能、电解质。
　　2.脏器功能评估。
　　3.骨髓检查（必要时）。
　　4.微小残留病变检测（必要时）。
　　（七）化疗中及化疗后治疗。
　　1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
　　2.防治其他脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。
　　3.成分输血： 适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×10⁹/L或有活动性出血的患者，分别输注浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
　　4.造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×10⁹/L，可使用G-CSF 5μg·Kg^-1 ·d^-1。
　　（八）出院标准。
　　1.一般情况良好。
　　2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
　　（九）变异及原因分析。
　　1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。
　　2.若腰穿后脑脊液检查示存在白血病中枢神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。
　　二、完全缓解的APL临床路径表单
　　适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病达CR者（ICD-10：C92.4，M9866/3）
　　行巩固化疗
　　患者姓名：　　　　 性别：　　年龄：　 门诊号：　　　 住院号：　　　
　　住院日期：　　年　月　日　　 出院日期：　　年　月　日　 标准住院日28天内

时间	住院第1天	住院第2天
主 要 诊 疗 工 作	□　　 询问病史及体格检查 □　　 完成病历书写 □　　 开化验单 □　　 上级医师查房与化疗前评估 □　　 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书	□　　 上级医师查房 □　　 完成入院检查 □　　 骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测） □　　 腰穿＋鞘内注射 □　　 根据血象决定是否成分输血 □　　 完成必要的相关科室会诊 □　　 完成上级医师查房记录等病历书写 □　　 确定化疗方案和日期
重 　 点 　 医 　 嘱	长期医嘱： □　　 血液病护理常规 □　　 二级护理 □　　 饮食 □　　 抗菌药物（必要时） □　　 其他医嘱 临时医嘱： □　　 血常规、尿常规、大便常规 □　　 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 □　　 胸片、心电图、腹部B超 □　　 超声心动（视患者情况而定） □　　 静脉插管术（有条件时） □　　 病原微生物培养（必要时） □　　 输血医嘱（必要时） □　　 其他医嘱	长期医嘱： □　　 患者既往基础用药 □　　 抗菌药物（必要时） □　　 其他医嘱 　 临时医嘱： □　　 骨穿 □　　 骨髓形态学、微小残留病检测 □　　 腰穿，鞘内注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） □　　 脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时） □　　 输血医嘱（必要时） □　　 其他医嘱
主要 护理 工作	□　　 介绍病房环境、设施和设备 □　　 入院护理评估	□　　 宣教（血液病知识）
病情 变异 记录	□无　□有，原因： 1. 2.	□无　□有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

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