注：一、本表需附以下材料： （1）法人机构许可证和营业执照复印件；（2）董事会或者全体合伙人关于设立保险代理分支机构的决议；（3）拟设保险代理分支机构内部管理框架；（4）会计师事务所出具的保险代理机构上一会计年度的审计报告；（5）保险代理机构前1年内接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件（如受过行政处罚，需提供有关行政处罚书复印件），前1年内履行保险代理合同情况的说明；（6） 需要增加注册资本或者出资的，提供依法设立的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件； （7）已设分支机构基本情况（包括名称、地址、负责人、工商注册时间、经营区域和业务范围以及是否受过处罚等）；（8）拟任主要负责人的任职资格申请材料；（9）经营场所证明文件；（10）计算机软硬件配备情况说明；（11）上述第4、5项要求，开业不满1年的提供开业以来的报告。二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名（盖章）处须本人签名（或单位盖章）。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
保险专业代理机构变更组织形式申请表（表6）
机构名称
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| 申请日期
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机构基本情况
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工商注册时间
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| 注册资本或出资
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住所
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法定代表人
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| 联系电话
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总经理（负责人）
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| 联系电话
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员工人数
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| 持资格证书人数
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已设分支机构数量
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| 注册资本
（或出资额）
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组织形式
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拟变更形式
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其
他
变
更
内
容
说
明
| 变更前情况
| 变更后情况
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注：1、需同时提交以下材料：有关决议或者决定；修改后的公司章程或者合伙协议；实施方案；增加注册资本的，还须提供依法设立的验资机构出具的验资证明；2、同时涉及其他事项变更的，还应提交相关说明材料；3、填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效；4、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
保险专业代理机构解散申请表（表7）
机构名称
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| 申请日期
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机构基本情况
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工商注册时间
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| 注册资本或出资
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住所
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员工人数
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| 持资格证书人数
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已设分支机构数量
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| 保证金缴存或职业责任险投保情况
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高级管理人员 基本情况
| 姓名
| 职务
| 联系电话
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股东基本情况
| 名称
| 出资额
| 出资比例
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解散原因
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注：1、需同时提交以下材料：股东大会、股东会或者全体合伙人的解散决议；清算组织及其负责人情况；清算方案；中国保监会规定的其他材料；3、填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效；4、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
保险专业代理机构变更事项报告表（表8）
本机构基本情况
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机构名称
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工商注册时间
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住所
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法定代表人
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| 联系电话
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总经理（负责人）
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| 联系电话
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员工人数
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| 持资格证书人数
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已设分支机构数量
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| 注册资本
（或出资额）
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变更事项
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变更事项名称
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| 申请变更时间
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变
更
内
容
说
明
| 变更前情况
| 变更后情况
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注：1、上述变更事项需同时附以下材料：有关决议或者决定、修改后的公司章程或者合伙协议、相关证明材料；变更名称的，还应报送企业名称核准通知书复印件；变更注册资本、变更股东或者出资人、变更股权结构或者出资比例的，还应报送转让协议书、依法设立的验资机构出具的验资证明、新增自然人股东或者合伙人的身份证明复印件和《保险代理机构自然人股东简历表》，新增非自然人股东的营业执照副本复印件及加盖单位财务印章的最近1年财务报表；撤销分支机构的，还应报送工商部门出具的撤销分支机构核准通知书复印件；减少注册资本或者出资、撤销分支机构的，应当提交已经在报纸上公告的证明；2、填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效； 3、涉及许可证记载事项变更的，应当自变更事项发生之日起1个月内领取新保险许可证；4、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
保险专业代理机构许可证有效期延续申请表（表9）
机构名称
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批准设立日期
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| 许可证到期日期
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组织形式
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| 注册资本（或出资）
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住所
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办公电话、传真
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| 邮政编码
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公司网址
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| 邮箱
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高级管理
人员基本情况
| 姓名
| 职务
| 联系电话
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员工人数
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| 持有资格证书人数
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分支机构数量
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| 注册地以外分支机构数
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| 名 称
| 出资额
| 出资比例
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股东、发起人或者合伙人基本情况
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真实性声明
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郑重申明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，愿承担相应法律责任。
机构盖章：
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注：一、本表需附以下材料：（1）会计师事务所出具的上一会计年度的审计报告；（2）上一会计年度的业务报表；（3）经会计师事务所审计的申请前1个月末的资产负债表、利润表；（4）前3年内本机构接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件；（5）前3年内本机构接受保险行业组织监督情况的说明；（6）前3年内本机构履行保险代理合同情况的说明；（7）监管费缴纳凭证复印件；（8）保证金存款协议复印件、保证金入账原始凭证复印件或者职业责任保险协议复印件；（9）许可证复印件及工商营业执照副本复印件；（10）中国保监会规定的其他材料。二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名（盖章）处须本人签名（或单位盖章）。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
