（承运人名称 ТээвэрАэгчийн нэр）______________________声明－ны ТодорхойАоАт：上列货物由本承运人承运，并负责向海关承担责任。
　　дээр дурьдсан барааг хариуцан тээвэрАэж байгаабθгθθд аАиваа эθрчиАгУй
　　боАохЫг батАамжиАж байна.
　　承运车辆进出境许可证号码ТээвэрАэгчийн уАс хоорондЫн Тээвэр гуйпэтгэх эθвщθθрАийн дугаар_______________________
　　驾驶员姓名жоАоочийн овог нэр：________________签名гарын усэг：______________________日期огноо：_________________
　　

合同号гэрээний дугаар：	海关关锁号гааАийн Аац Аомбоны дуаар：
海关监管方式гааАний хянаАтын хэАбэр □过境транэит　□其它бусад	起运国海关批注、签章иАгээгч уАсын гааАийн байгу уААага／тамга 关员签名гуБ гарын усэг： 日期 Огноо：	指运目海关批拄、签章ХуАээн авагч уАсын гааАийн  байгууААага／тамга 关员签名гуБ гарын усэг： 日期Огноо：
随附　页　项货运清表хавсраАтын тоо,барааны тθрлийн тоо

　　第三联：承运人留存（蒙语略）

编号 д／д	货物名称及规格 Бараанынэр ,ТθрθА	唛头及编号 марк дугаар	包装方式及件数 БагАаа боодАын		重量 Хундийн жин		货物价格 Барааны　уиийн　дун		发货人 Бараа иАгээгч	收货人 Бараа хуАээн авагч
			数量 　тоо	类型 тθр аА	毛重（千克）бохир жин （кг）	净重（千克） цэвэр жин （кг ）	金额 тоо	币种 ваАютын тθрθл
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
合计Нийт

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页