时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□　　 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写

□　　 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）

□　　 查血淀粉酶除外胰腺炎

□　　 安排完善常规检查

□　　 上级医师查房

□　　 明确下一步诊疗计划

□　　 完成上级医师查房记录

□　　 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备

□　　 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教

□　　 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书

□　　 上级医师查房

□　　 完成三级查房记录

□　　 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检

□　　 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）

□　　 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）

□　　 或行X线钡餐检查，并行¹³C 或¹⁴C呼气试验评价有无Hp感染

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 消化内科护理常规

□　　 二级护理

□　　 软食

□　　 对症治疗

临时医嘱：

□　　 血、尿、大便常规＋潜血

□　　 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查

□　　 心电图、胸片

□　　 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，¹³C-或¹⁴C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI

长期医嘱：

□　　 消化内科护理常规

□　　 二级护理

□　　 软食

□　　 对症治疗

临时医嘱：

□　　 次晨禁食

长期医嘱：

□　　 消化内科护理常规

□　　 二级护理

□　　 软食

□　　 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□　　 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服

□　　 其他对症治疗

临时医嘱：

□ 复查大便常规＋潜血

□ 复查血常规

主要

护理

工作

□　　 协助患者及家属办理入院手续

□　　 入院宣教

□　　 静脉抽血

□　　 基本生活和心理护理

□　　 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备

□　　 基本生活和心理护理

□　　 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况

□　　 上级医师查房及诊疗评估

□　　 完成查房记录

□　　 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□　　 上级医师查房，确定能否出院

□　　 通知出院处

□　　 通知患者及家属准备出院

□　　 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及¹³C 或¹⁴C呼气试验

□　　 将出院记录的副本交给患者

□　　 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 消化内科护理常规

□　　 二级护理

□　　 软食

□　　 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗

□　　 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂））或/和胃粘膜保护剂口服

□　　 其他对症治疗

临时医嘱：

□　　 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周）

□　　 门诊随诊

主要

护理

工作

□　　 基本生活和心理护理

□　　 监督患者用药

□　　 出院前指导

□　　 帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□　　 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名