机构名称

业务主管部门

法定代表

（负责）人

电　 话

手　 机

机构性质

（打√）

□事业单位　□国有独资企业

□国有控股企业

□国有参股企业　□民营企业

传　 真

地 址

邮政编码

注册资金

（万元）

员工人数

许可证编号

初次发证时间　

年 月 日

主要从事业务情况：在业务选项中划（√）

电视剧

（ ）

专　题

（ ）

综　艺

（ ）

栏　目

（ ）

电影（含电视电影）（　）

动画片

（ ）

其　它

（ ）

2009年度经营状况

年销售收入

（万元）

年净利润

（万元）

年末总资产

（万元）

年末净资产

（万元）

合 计

国 内

海 外

全年制作影视剧数量（部/集）

全年电视节目制作长度（分钟）

二0

0

九

年

度电视剧制作情况

剧　 名

长度

（集×分）

持证机构

发行许可证编号

合作单位

二0

0

九

年

度电视剧发行情况

剧　 名

长度

（集×分）

持证机构

发行许可证编号

合作单位

自

查

报

告

盖章　　　　　

负责人（签字）

省级广播电视行政部门意见或业务主管部门意见

盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人（签字）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

填

表

须

知

1．所有项目不得空缺，没有内容须填“无”。填写不符合要求的，均按未参加业绩审核处理。

2．《自查报告》中应对照本通知第三条要求，逐项检查，若发现问题，必须提出有针对性的改进措施和改进时限。

3．管理部门应结合每个制作单位的《自查报告》，认真核查其实际执行情况，对有问题的单位，须提出限期整改的要求，并进行验收。