附件5
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
变 更 申 请 书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。
五、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。
申
请
单
位
| 名 称
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地 址
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邮政编码
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| 从业人数
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| 专职安全管理人员数量
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工商注册号
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| 登记日期
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登记机关
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| 经济类型
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法定代表人
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| 办公室电话
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| 移动电话
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安全负责人
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| 办公室电话
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| 移动电话
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|
取
证
单
位
| 名 称
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地 址
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邮政编码
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| 单位类型
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主要负责人
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| 办公室电话
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| 移动电话
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|
安全负责人
|
| 办公室电话
|
| 移动电话
|
|
从业人数
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| 专职安全管理人员数量
|
|
原安全生
产许可证
| 发证机关
| | 许可范围
| |
证 号
|
| 有 效 期
| |
变
更
事
项
| 项目 内容
| 变更前
| 变更后
|
单位名称
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主要负责人
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| |
单位地址
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经济类型
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许可范围
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取证单位意见
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主要负责人（签字盖章）
年 月 日
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申请单位意见
| 法定代表人（签字盖章）
年 月 日
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