附件4
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 审 查 书
申请单位
取证单位
单位类型
受理编号
受理日期
审查机关
受 理 人
审 查 人
国家安全生产监督管理总局制样
填 表 说 明
一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。
二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-12项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、12项，储运单位需增加审查第12项）。
四、审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。
五、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。
审查书
审查内
容及审
查结果
| 审查内容
| 审 查
方 法
| 审 查
结 果
| 审查人
签 字
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1.工商营业执照复印件。
| 审查工商营业执照登记名称是否与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范围相符；是否在有效期并进行年检。
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2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。
| 审查证书是否在有效期内。
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3.主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。
| 审查各项安全生产责任制是否健全。
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4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单。
| 审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。
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5.设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件。
| 审查文件是否有效。
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6.主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件。
| 审查安全资格证书是否在有效期内。
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7.特种作业人员操作资格证书复印件。
| 审查特种作业人员操作资格证书是否在有效期内。
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8.足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料。
| 审查证明材料是否有效。
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9.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料。
| 审查证明材料是否有效。
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10.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告。
| 审查检测检验报告是否由有资质的单位出具，是否在有效期内。
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11.事故应急救援预案，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议。
| 审查是否编制应急救援预案，相关文件或者协议是否有效。
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审查内
容及审
查结果
| 12. 金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全现状评价报告或安全标准化等级的证明材料；石油天然气独立生产系统和作业单位安全现状评价报告。
| 审查安全现状评价报告结论是否明确；安全标准化等级的证明材料是否由相应安全监管部门在企业提出延期申请之前半年内出具。
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13.爆破作业单位许可证复印件。
| 审查证件是否有效。
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综合审
查意见
| 负责人（签字）：
年 月 日
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承办部
门意见
| 负责人（签字）：
年 月 日
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安全生产许
可证颁发管
理机关决定
| 负责人（签字）：
发证机关（盖章）
年 月 日
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安全生产许可证载明的内容
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单位名称
| | 主要负责人
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单位地址
| | 经济类型
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发证日期
| | 证书编号
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有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
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许可范围
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