附件3
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《
关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
| 名 称
|
|
地 址
|
|
邮政编码
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| 从业人数
|
| 专职安全管理人员数量
|
|
工商注册号
|
| 登记日期
|
|
登记机关
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| 经济类型
|
|
法定代表人
|
| 办公室电话
|
| 移动电话
|
|
安全负责人
|
| 办公室电话
|
| 移动电话
|
|
取
证
单
位
| 名 称
|
|
地 址
|
|
邮政编码
|
| 单位类型
|
|
主要负责人
|
| 办公室电话
|
| 移动电话
|
|
安全负责人
|
| 办公室电话
|
| 移动电话
|
|
从业人数
|
| 专职安全管理人员数量
|
|
以下由金属非金属矿山企业填写
|
采矿许可证
| 发证机关
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| 证号
|
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有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
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开采矿种
|
| 开采方式
|
|
设计服务年限
|
| 设计生产能力
|
| 实际生产能力
|
|
独立生产系统安全现状评价/安全标准化
| 评价/评定单位
|
|
评价/评定时间
|
|
评价结论/评定等级
|
|
原安全生产
许可证
| 发证机关
|
|
证 号
|
|
有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
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以下由地质勘探单位填写
|
地质勘查
资质证书
| 发证机关
|
|
|
证 号
|
| 资质等级
|
|
资质范围
|
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有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
|
原安全生产
许可证
| 发证机关
|
|
证 号
|
|
有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
|
| 以下由采掘施工企业填写
|
矿山工程施
工资质证书
| 发证机关
|
|
证 号
|
| 资质等级
|
|
资质范围
|
|
有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
|
原安全生产
许可证
| 发证机关
|
|
证 号
|
|
有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
|
以下由尾矿库单位填写
|
库 类 型
| □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
|
筑坝方式
| □上游式 □下游式 □中线式
|
设计库容
| 万m3
| 已堆积尾矿量
| 万m3
| 实际干滩长度
| 米
|
设计总坝高
| 米
| 初期坝高
| 米
| 堆积坝高
| 米
|
初期坝长
| 米
| 初期坝外坡比
| 1：
| 排洪方式
|
|
堆积坝长
| 米
| 堆积坝外坡比
| 1：
| 安 全 度
|
|
设计服务年限
|
| 库等别
|
|
安全现状评价/安全标准化
| 评价/评定单位
|
|
评价/评定时间
|
|
评价结论/评定等级
|
|
原安全生产
许可证
| 发证机关
|
|
证 号
|
|
有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
|
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
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采矿许可证
（采油、采气单位填写）
| 发证机关
| |
证 号
| |
有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
|
安全现状评价
| 评价单位
|
|
评价时间
|
|
评价结论
|
|
原安全生
产许可证
| 发证机关
|
|
证 号
|
|
有 效 期
| 年 月 日— 年 月 日
|
申请许可
范 围
|
|
取证单位
意 见
|
主要负责人（签字盖章）
年 月 日
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申请单位
意 见
|
法定代表人（签字盖章）
年 月 日
|
