批准：　　　　　　　　　　　 审核：　　　　　　　　　　　编制：

　　检　验　报　告　附　录
　　（ 经 营 企 业 用 ）

　　报告编号： 共　　页　第　　页
　　受检单位（经营企业）： 产品生产企业：

序号

产品名称

产品类别

产品 　　级别

规格型号

商标

生产日期

购进日期

抽样基数

抽样数量

检验结果

是否含 　　氯酸盐

其他

结论

需要说明的事项

检验报告专用章

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