抽样/封样
　　数量

检验结果

是否含
　　氯酸盐

其它

1

□是　□否

2

□是　□否

3

□是　□否

4

□是　□否

5

□是　□否

6

□是　□否

7

□是　□否

8

□是　□否

9

□是　□否

10

□是　□否

11

□是　□否

12

□是　□否

需要说明的问题（如批发企业经营的违规产品来源核实情况等）

受检单位对上述内容无异议。