注：1.此表为个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者的记录。 2.随访时间次数：依据患者管理等级确定。3.主要症状、自知力：在相应栏目中划“√”。 4.期间危险行为发生次数：填写上次随访至本次随访中危险行为发生的次数。 5.危险性评估级别：填写0-5级。 6.如遇特殊情况发生，如肇事、死亡、迁出、走失、住他处等可在“记录纸”中说明。
二、随访记录（治疗情况与措施） 年度：
序号
| 日期
月/ 日
| 治疗方式
| 用药依从性
| 用药方式
| 治疗效果
| 药物不良反应
| 病情分类
| 管理级别更改
| 转介措施（地点）
| 药物名称、剂量、用法
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精神专科
医院门诊
| 综合医院门诊
| 社区卫生
服务中心门诊
| 乡镇卫生院门诊
| 自购药物
| 未治疗
| 遵医嘱服药
| 未遵医嘱服药
| 医嘱停药
| 自行停药
| 未用药
| 自行服药
| 他人给服
| 强制
| 暗服
| 注射
| 多途径
| 缓解
| 好转
| 无变化
| 加重
| 稳定
| 基本稳定
| 不稳定
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1
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