式样三
（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故简易调查认定书
（公安机关消防机构印章） 编号：
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┃ 起火单位 ┃ ┃ 法 定 ┃ ┃
┃ （户） ┃ ┃ 代表人 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ 身份证件 ┃ ┃
┃ 起火地点 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 号 码 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ 直接财产 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 报警时间 ┃ ┃ ┃ ┃ 联系电话 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 损失（元）┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 现场 ┃ ┃
┃ 调查 ┃ ┃
┃ 走访 ┃ ┃
┃ 情况 ┃ ┃
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┃ 火灾 ┃ ┃
┃ 事故 ┃ ┃
┃ 事实 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 当事人 ┃ ┃
┃ 签 名 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 调查人员 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃ 认定日期 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 签 名 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 备 注 ┃ ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
一式多份，当事人一人一份，一份附卷。
式样四
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┃ （此处印制公安机关消防机构名称） ┃
┃ 火灾事故认定书 ┃
┃ ×公消火认字[ ]第 号 ┃
┃ 火灾事故基本情况______________________________________ ┃
┃_________________________________________________________________ ┃
┃_________________________________________________________________ ┃
┃ 现查明，起火原因为______________________________________ ┃
┃________________________________________________________________ ┃
┃_________________________________________________________________ ┃
┃ 以上事实有______________________________________ ┃
┃__________________________________________ 等证据证实。 ┃
┃ 经分析，灾害成因为______________________________________ ┃
┃___________________________________________________________ ┃
┃ _______________________________________________________ ┃
┃ 以上事实有______________________________________ ┃
┃_________________________________________ 证据证实 ┃
┃ 当事人对起火原因或者灾害成因认定有异议的，可以自收到本 ┃
┃认定书之日起十五日内，向_________提出复核申请。对火灾事故损害 ┃
┃赔偿的争议，当事人可以依法直接向人民法院提起民事诉讼。 ┃
┃ （公安机关消防机构印章） ┃
┃ 年 月 日 ┃
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一式多份，当事人一人一份，一份附卷。
式样五
（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故认定复核申请材料收取凭证
×公消火收凭字[ ]第 号
___________________________________：
你（单位）提出的____________________________火灾事故认定复核申请，提交了以下材料：
1．复核申请书。
2．证据材料______________份。
根据《火灾事故调查规定》第三十六条第一款规定，本机构自收到复核申请之日起七日内作出是否受理的决定。
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
一式二份，一份交申请人，一份附卷。
式样六
（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故认定复核申请受理通知书
×公消火受通字[ ]第 号
_________________________________________________：
你（单位）于_______年_______月_______日提出的______________火灾事故认定复核申请，根据《火灾事故调查规定》第三十六条规定，决定予以受理，并自受理之日起三十日内作出复核结论。复核审查期间，任何一方当事人就本起火灾向人民法院提起诉讼并受理的，终止复核。
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
一式二份，一份交申请人，一份附卷。复印送其他当事人。
式样七
（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故认定复核申请不予受理通知书
×公消火不受通字[ ]第 号
__________________________________________：
你（单位） 提出的_______火灾事故认定复核申请，经审查，根据《火灾事故调查规定》第三十六条第一款规定，属于以下第_______项情形，决定不予受理：
一、非火灾当事人提出复核申请的；
二、超过复核申请期限的；
三、已经复核并作出复核结论的；
四、任何一方当事人向人民法院提起诉讼，法院已经受理的；
五、适用简易调查程序作出火灾事故认定的。
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
一式二份，一份交申请人，一份附卷。
式样八
（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故认定复核调卷通知书
×公消火调通字[ ]第 号
________________________________________________：
______________对你单位_______年_______月_______日作出的×公消火认字[ ]第_______号火灾事故认定有异议，向本机构提出复核申请，现已受理。现将复核申请书及其他有关材料复印件送你单位，请在收到本通知之日起十日内，向本机构作出书面说明，并提交本起火灾事故调查案卷。
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
一式二份，一份交原认定机构，一份附卷。
式样九
（此处印制公安机关消防机构名称）
火灾事故认定复核结论书
×公消火复字[ ]第 号
___________________________________：
你（单位）提出的_______火灾事故认定复核申请，经审查，根据《火灾事故调查规定》第三十九条第_______款第_______项规定，作出以下复核结论：
（复核机构印章）
年 月 日
一式三份，一份交申请人，一份交原作出火灾事故认定的公安机关消防机构，一份附卷。
式样十
（此处印制公安机关消防机构名称）
案件移送通知书
×公消火移字[ ]第 号
___________________________________________：
_______年_______月_______日_______时_______分_______发生火灾。经我_______组织调查认定（发现）_______涉嫌_______犯罪。根据《火灾事故调查规定》第四十二条和《公安机关办理刑事案件程序规定》第十九条规定，现连同证据材料移送你单位审查，决定是否立案侦查。请在收到本通知书之日起十日内将审查结果书面告知我单位。
附：案件材料共_______卷_______页
其他证据：
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
此联交受移送单位
（此处印制公安机关消防机构名称）
案件移送通知书（回执）
_______________________________________________：
你单位于_______年_______月_______日以×公消火移字[ ]第_______号案件移送通知书移送我单位的______案已收到。我单位将立即对案件材料进行审查，并于十日内将审查结果书面告知你单位。
（受移送单位印章）
年 月 日
收到案件材料共_______卷_______页
其他证据：
此联由移送单位附卷
式样十一
火灾直接财产损失申报统计表
受损单位 （个人） （印章）：___________________________________ 地址：_____________________
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┃ 以下由受损单位（个人）填写 ┃ 以下由公安机关消防机构填写 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃烧损 ┃建造时 ┃ 已使用 ┃ 折旧 ┃ ┃烧损 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 建筑结构 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃烧损率 ┃ ┃重置价值或 ┃统计损失 ┃
┃ ┃序号 ┃ ┃面积 ┃ 价格 ┃ 时间 ┃ 年限 ┃ ┃面积 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃及装修名称 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃（％） ┃ ┃修复费（元）┃ （元） ┃
┃ ┃ ┃ ┃m（2上标） ┃ （元）┃ （年） ┃ （年）┃ ┃m（2上标）┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃建 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃构 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃筑 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃物 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃及 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃装 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃修 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━┻━━━━━╋━━━━┻━━━━┻━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━┫
┃ ┃申报损失小计 元 ┃统计损失小计 元 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃购进时 ┃ 已使用 ┃ 折旧 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃烧损率 ┃ 重置价值（元） ┃统计损失 ┃
┃ ┃序号 ┃ 名 称 ┃ 数量 ┃ 单价 ┃ 时间 ┃ 年限 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━┳━━━━━━┫ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃（％） ┃ 单价 ┃ 数量 ┃ （元） ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃（元） ┃ （年） ┃ （年）┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃设 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃备 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫
┃及 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃其 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃它 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃财 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃产 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃申报损失小计 元 ┃统计损失小计 元 ┃
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┃申报损失总计 元 ┃统计损失总计 元 ┃
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┃ ┃ ┃统计单位： ┃
┃备注 ┃ ┃统计人（签名）： 年 月 日 ┃
┃ ┃ ┃审批人（签名）： 年 月 日 ┃
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