式样三
消防监督检查记录
（其他形式消防监督检查适用）
编号：[ ]第 号
被检查单位名称： 检查时间： 年 月 日 时
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┃检查类型：□对举报投诉的检查 □大型群众性活动举办前的检查 ┃
┃ □建设工程施工工地检查 □责令限期改正复查 ┃
┃ □申请恢复施工、使用、生产、经营的检查 ┃
┃ □申请解除临时查封的检查 ┃
┃ □其他检查 ┃
┃ ┃
┣━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃发现 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃的违 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃法行 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃为及 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃火灾 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃隐患 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃处理 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃情况 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃备注 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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消防监督检查员（签名）： 被检查单位主管人员（签名）：
一式两份，一份交被检查单位，一份存档。对大型群众性活动举办前进行消防安全检查的，另制作一份与消防安全检查意见书一并交本级公安机关治安管理部门。
式样四
公安派出所日常消防监督检查记录
编号：[ ]第 号
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┃ 单位名称 ┃ ┃ 主要负责人 ┃ ┃
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┃ 地 址 ┃ ┃ 单位性质 ┃ ┃
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┃ 建筑面积 ┃ ┃ 建筑层数 ┃ ┃ 建筑高度 ┃ ┃
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┃ 监督检查 ┃ ┃单位主管人 ┃ ┃检查日期 ┃ ┃
┃人员（签名） ┃ ┃员（签名） ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 检查内容和情况记录 ┃
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┃ ┃ ┃1．建筑物是否通过消防验收： ┃
┃ ┃ ┃ □否 □是 文号____________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃合 ┃2．建筑物是否进行消防竣工验收备案： ┃
┃ ┃法 ┃ ┃
┃ ┃性 ┃ □否 □是 备案号_________________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃3．公众聚集场所是否通过投入使用、营业前消防安全检查： ┃
┃ ┃ ┃ □否 □是 文号___________________________________ ┃
┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃1．消防安全制度： □有 □无 □不全 ┃
┃单位 ┃ ┃2．员工消防安全教育培训：□组织开展 □未组织开展 ┃
┃履行 ┃消 ┃3．防火检查： □组织开展 □未组织开展 ┃
┃消防 ┃防 ┃ ┃
┃ ┃安 ┃4．灭火和应急疏散预案： □有且组织演练 □有，未演练 ┃
┃安全 ┃全 ┃ □无且未演练 □无，组织演练 ┃
┃职责 ┃管 ┃ ┃
┃ ┃理 ┃5．生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同 ┃
┃情况 ┃ ┃ 一建筑物内：□是 □否 ┃
┃ ┃ ┃6．其他情况： ┃
┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃1．消防车通道：□无 □畅通 □被堵塞、占用 ┃
┃ ┃建 ┃2．疏散通道、安全出□：□畅通 □堵塞 □锁闭 ┃
┃ ┃筑 ┃3．防火门：□完好有效 □常闭式防火门常开 □损坏 ┃
┃ ┃防 ┃4．疏散指示标志： □完好有效 □损坏 □缺少 ┃
┃ ┃火 ┃ ┃
┃ ┃ ┃5．应急照明： □完好有效 □损坏 □缺少 ┃
┃ ┃ ┃6．其他情况： ┃
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┃ ┃ ┃1．室内消火栓：□未设置 □完好有效 ┃
┃ ┃ ┃ □损坏 □无水 □配件不齐 ┃
┃ ┃消 ┃2．灭火器：□未配置 □完好有效 □失效 ┃
┃ ┃防 ┃ ┃
┃ ┃设 ┃3．建筑消防设施：□定期检测并记录 □未定期检测 ┃
┃ ┃施 ┃ □无记录 ┃
┃ ┃ ┃4．物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否维护管理： ┃
┃ ┃ ┃ □是 □否 ┃
┣━┻━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃1．消防安全管理人：□确定 □未确定 ┃
┃村（居）┃2．消防安全工作制度：□有 □无 □不全 ┃
┃民委员 ┃3．防火安全公约：□有 □无 □不全 ┃
┃会履行 ┃4．消防宣传教育：□开展 □未开展 ┃
┃消防安 ┃5．防火安全检查：□开展 □未开展 ┃
┃全职责 ┃6．消防水源、消防车通道、消防器材： ┃
┃ 情况 ┃ □维护管理 □未维护管理 ┃
┃ ┃7．多种形式消防组织： □建立 □未建立 ┃
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┃责令改 ┃下发《责令改正通知书》编号： ┃
┃正情况 ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃发现的下列第 项消防安全违法行为．移送公安机关消 ┃
┃移送消 ┃防机构依法处理： ┃
┃防机构 ┃□1．建筑物未依法通过公安机关消防机构消防验收，擅自投入 ┃
┃处理的 ┃使用； ┃
┃ ┃□2．建筑物未进行竣工验收备案，擅自投入使用； ┃
┃内 容 ┃ ┃
┃ ┃□3．公众聚集场所未依法通过使用、营业前消防安全检查，擅自 ┃
┃ ┃投入使用、营业。 ┃
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┃ 备 ┃ ┃
┃ 注 ┃ ┃
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一式两份，一份交被检查单位或村（居）民委员会，一份存档。
式样五（一）
（此处印制公安机关消防机构名称）
责令改正通知书
编号：[ ]第 号
_________________________________________：
根据《
中华人民共和国消防法》第
五十三条的规定，我________于________年________月________日对你单位进行消防监督检查，发现你单位有违反消防法律、法规的下列行为：
对下列第________项消防安全违法行为，责令立即改正：
□1．消防设施、器材、消防安全标志配置、设置不符合标准；
□2．消防设施、器材、消防安全标志未保持完好有效；
□3．损坏、□挪用消防设施、器材；
□4．擅自□停用、□拆除消防设施、器材；
□5．□占用、□堵塞、□封闭疏散通道、安全出口；
□6．其他妨碍安全疏散行为：
□7．□埋压、□圈占、□遮挡消火栓；
□8．占用防火间距；
□9．□占用、□堵塞、□封闭消防车通道；
□10．人员密集场所门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物；
□11．其他消防安全违法行为：
对下列第________项消防安全违法行为，责令于________年________月________日前改正：
□1．未进行消防设计备案；
□2．未进行竣工消防备案；
□3．人员密集场所使用□不合格、□国家明令淘汰的消防产品；
□4．电器产品用具的安装、使用及其线路、管路的设计、敷设、维护保养、检测不符合消防技术标准和管理规定；
□5．不履行《
中华人民共和国消防法》□第
十六条、□第
十七条、□第
十八条、□第
二十一条第二款规定的消防安全职责；
□6．其他消防安全违法行为：
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
被检查单位负责人（签名）： 消防监督检查员（签名）：
年 月 日 年 月 日
一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
式样五（二）
（此处印制公安派出所名称）
责令改正通知书
编号：[ ]第 号
__________________________________________：
根据《
中华人民共和国消防法》第
五十三条的规定，我________于________年________月________日对你单位进行消防监督检查，发现你单位有下列第________项消防安全违法行为，责令你单位予以改正：
□1．未制定消防安全制度；
□2．未组织防火检查；
□3．未组织消防安全教育培训；
□4．未组织消防演练；
□5．□占用、□堵塞、□封闭疏散通道、安全出口；
□6．□占用、□堵塞、□封闭消防车通道，妨碍消防车通行；
□7．□埋压、□圈占、□遮挡消火栓或者占用防火间距；
□8．单位室内消火栓、灭火器、疏散指示标志和应急照明未保持完好有效；
□9．人员密集场所在门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物；
□10．违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险品场所；
□11．违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火；
□12．生产、储存和经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的；
□13．单位未对建筑消防设施定期进行全面检测。
（公安派出所印章）
年 月 日
被检查单位负责人（签名）： 年 月 日
检查民警（签名）： 年 月 日
一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
式样六
（此处印制公安机关消防机构名称）
不同意投入使用、营业决定书
×公消安检决字[ ]第 号
______________________________：
根据你单位关于__________________投入使用、 营业前消防安全检查的申请，我______于______年______月______日派员进行了消防安全检查。
经检查，你单位存在下列消防安全问题，不具备投入使用、营业的消防安全条件，根据________________________的规定，决定不同意投入使用、营业：
如不服本决定，可在收到本决定书之日起六十日内向__________________申请行政复议，或者在三个月内依法向____________人民法院提起行政诉讼。
（公安机关消防机构印章）
年 月 日
被检查单位主管人员（签名）： 年 月 日
一式两份，一份交申请单位，一份存档。
式样七（正面）
公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证
×公消安检许字[ ]第 号
场所名称： 消防安全责任人：
地 址： 使用性质：
场所所在建筑名称： 建筑层数：
使用面积： 场所使用情况：
现有消防设施：
发证机关：（公安机关消防机构印章）
年 月 日
（本证仅证明场所投入使用、营业前经消防安全检查合格）
式样七（背面）
你单位在使用、营业中应当遵守《
中华人民共和国消防法》及其他有关消防法规、规章的规定，保证消防安全。
场所因扩建、改建或者改变使用性质，应当依法办理消防许可或者备案手续。
式样八
（此处印制公安机关消防机构名称）
大型群众性活动举办前消防安全检查意见书
×公消安检大字[ ]第 号
