式样一（背面）
申报和填表说明
1．申请单位应当如实填写，内容准确、完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印或复印。
2．申请表必须由申报单位加盖公章，没有单位公章的，必须由场所的主要负责人签名。
3．文书中的“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内画“√”。
4．“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型，“场所面积”填写场所实际使用的建筑面积，“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层的序号，“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况。
5．“与其他单位共用建筑情况”一栏中分别填写共用建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如公众聚集场所单独使用一栋建筑的，则无需填写该栏。
6．办理公众聚集场所消防安全检查手续的法定最长时限为受理申请后13个工作日。按照《
消防法》和《
消防监督检查规定》，公众聚集场所必须经消防安全检查合格并取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》后，方可使用或营业。
7．申请表应当附下列材料：
（1）建设工程消防验收合格或备案法律文书（出示原件，提交复印件）；
（2）营业执照复印件或者工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；
（3）消防安全管理制度文件（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）；
（4）灭火和应急疏散预案文件（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）；
（5）员工消防安全教育培训记录（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）；
（6）自动消防系统操作人员的消防行业特有工种职业资格证书复印件；
（7）对依法进行建设工程消防竣工验收备案且没有进行备案抽查的公众聚集场所，还应当提交场所室内装修消防设计施工图、消防产品质量合格证明文件，以及装修装饰材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。申请网吧营业的，还应当提交文化部门核发的同意筹建的批准文件（出示原件，提交复印件）。
8．依照法律、法规规定需要提交的其他材料（请登录公安机关消防机构网站查询，在办理大厅查看办事须知，或者向受理人员咨询法律、法规依据）。
式样二
消防监督检查记录
编号：[ ]第 号
检查形式：□消防监督抽查
□公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查
被检查单位（场所）名称：__________________________
地 址：__________________________
消防安全责任人：__________________________ 电话：__________________________
消防安全管理人：__________________________ 电话：__________________________
联系人：__________________________________ 电话：__________________________
□消防安全重点单位 □非消防安全重点单位
消防监督检查员：___________________________________________________________
检查时间：_______年_______月_______日_______时_______分至_______时_______分
被检查单位随同检查人员（签名）：______
一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
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┃ 监督检查内容和情况 ┃
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┃ ┃建筑物：□通过消防验收 文号_________ ┃
┃ ┃ □未通过消防验收 ┃
┃ ┃ □消防竣工验收备案 备案号_________ ┃
┃ ┃ □未进行消防竣工验收备案 ┃
┃消防 ┃ □消防竣工验收备案后抽查合格 ┃
┃许可 ┃ □消防竣工验收备案后抽查不合格 文号_________ ┃
┃及 ┃ □消防竣工验收备案后未抽查 ┃
┃验收 ┃公众聚集场所： ┃
┃备案 ┃ □经消防安全检查合格 文号_________ ┃
┃ ┃ □经消防安全检查不合格 文号________ ┃
┃ ┃ □未经消防安全检查 ┃
┃ ┃建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确 ┃
┃ ┃定的使用性质相符情况：□相符 □不相符 ┃
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┃ ┃1．消防安全制度：□有 □无 □有，不符合规定 ┃
┃ ┃2．灭火和应急疏散预案：□有 □无 ┃
┃ ┃3．防火检查、巡查：□有记录 □无记录 □有，不符合规定 ┃
┃ ┃4．消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修： ┃
┃ ┃ □有记录 □无记录 □不符合要求 ┃
┃消防 ┃5．建筑消防设施每年检测：□有记录 □无记录 ┃
┃安全 ┃6．消防演练：□有记录 □无记录 ┃
┃ ┃7．员工消防安全培训：□有记录 □无记录 □有，不符合规定 ┃
┃管理 ┃ ┃
┃ ┃8．消防安全重点单位消防安全管理人情况： ┃
┃ ┃ □确定 □未确定 □履职不符合要求 ┃
┃ ┃9．消防档案建设：□有 □无 □不符合要求 ┃
┃ ┃10．消防安全重点单位消防重点部位： ┃
┃ ┃ □确定 □未确定 ┃
┃ ┃11．其他： ┃
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┃ ┃1．消防车通道：□畅通 □不畅通 □不符合标准_______________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃2．防火间距：□占用 □未占用 □不符合标准_________________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃3．防火分区：抽查部位______________________________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ □未改变 □变更的情况：_______________________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃建筑 ┃4．人员密集场所装修装饰材料：抽查部位_______________________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃防火 ┃ □符合标准 □不符合标准_______________________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃5．生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在 ┃
┃ ┃ 同一建筑物内：□否 □是：________________________________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃6．生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一 ┃
┃ ┃ 建筑物内：□符合标准 □不符合标准________________________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃电气 ┃1．电器产品的线路定期维护、检测：□有记录 □无记录 ┃
┃防火 ┃2．燃气用具的管路定期维护、检测：□有记录 □无记录 ┃
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┃ ┃1．疏散通道：抽查部位_______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ □畅通 □不畅通：_______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃2．安全出口：抽查部位 _______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ □ 畅通 □不畅通：_______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃安全 ┃3．应急照明：抽查部位______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃疏散 ┃ □完好有效 □不完好有效 □不符合标准__________________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃4．疏散指示标志：抽查部位_______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ □完好有效 □不完好有效 □不符合标准_________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃5．应急广播：抽查部位______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ □完好有效 □不完好有效 □不符合标准__________________________________________┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃□有 □无 □不符合消防技术标准：__________________________________________________┃
┃ ┃ ┃
┃消防 ┃值班操作人员：□持证上岗 □无证上岗 □脱岗 ┃
┃控制 ┃自动消防设备运行情况：□正常 □不正常：___________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃消防联动控制设施运行情况：□正常 □不正常：_____________________________________ ┃
┃ 室 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃消防电话：抽查部位_______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ □通话正常 □通话不正常：_______________________________________________ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃□有 □无 ┃
┃ ┃火 ┃探测器：抽查部位_____________________________ ┃
┃ ┃灾 ┃ ┃
┃ ┃自 ┃ □完好有效 □不完好有效：_____________________________ ┃
┃ ┃动 ┃手动报警器：抽查部位 _____________________________ ┃
┃ ┃报 ┃ ┃
┃ ┃警 ┃ □完好有效 □不完好有效：_____________________________ ┃
┃ ┃系 ┃ ┃
┃ ┃统 ┃控制设备：抽查部位 _____________________________ ┃
┃ ┃ ┃ □信号反馈正常 □信号反馈不正常：_____________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃ 自动喷水灭火系统：□有 □无 ┃
┃ ┃ ┃ 湿式报警阀：抽查部位 _____________________________ ┃
┃ ┃ ┃ □主件完整 □主件不完整：_____________________________ ┃
┃ ┃ ┃ □阀门开启正常 □阀门开启不正常：_____________________________ ┃
┃消 ┃ ┃ ┃
┃防 ┃ ┃ 末端试水装置：位置_____________________________ ┃
┃设 ┃ ┃ □水压、流量正常 □水压、流量不正常：_________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃施 ┃ ┃ □信号反馈正常 □信号反馈不正常：_____________________________ ┃
┃器 ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃材 ┃ 自 ┃泡沫灭火系统：□有 □无 ┃
┃ ┃ 动 ┃ ┃
┃ ┃ 灭 ┃ 泡沫泵房：□水泵启动正常 □水泵启动不正常：_____________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 火 ┃ 泡沫液：□符合规定 □不符合规定：_____________________________ ┃
┃ ┃ 系 ┃ ┃
┃ ┃ 统 ┃ 泡沫发生设施：□正常 □不正常：_____________________________ ┃
┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃气体灭火系统：□有 □无 ┃
┃ ┃ ┃ 气瓶：□正常 □不正常_____________________________ ┃
┃ ┃ ┃ 开关装置：□开启正常 □开启不正常_____________________________ ┃
┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃其他自动灭火系统： ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃□有 □无 消防水池 □储水正常 □不符合要求：__________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃□有 □无 消防水箱 □设置符合规定 □设置不符合规定 ┃
┃ ┃ ┃ □出水管阀门开启正常 □不正常：__________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃消 ┃□有 □无 消防水泵 □运行正常 □运行不正常：__________________________ ┃
┃ ┃防 ┃ ┃
┃ ┃给 ┃□有 □无 室内消火栓：抽查部位__________________________ ┃
┃ ┃水 ┃ □完好有效 □不完好有效：__________________________ ┃
┃ ┃设 ┃ ┃
┃ ┃施 ┃□有 □无 室外消火栓：抽查部位__________________________ ┃
┃ ┃ ┃ □完好有效 □不完好有效：__________________________ ┃
┃ ┃ ┃□有 □无 水泵接合器：□标识类型清晰 □标识类型不清晰 ┃
┃消 ┃ ┃ □供水范围正常 □供水范围不正常 ┃
┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃防 ┃ ┃□有 □无 防排烟设施：抽查部位__________________________ ┃
┃设 ┃ ┃ ┃
┃施 ┃ ┃ 风机：□运行正常 □运行不正常 ┃
┃器 ┃ ┃ 送风□、排烟□：□开启正常 □开启不正常 ┃
┃材 ┃ ┃ 控制室信号反馈：□正常 □不正常 ┃
┃ ┃ ┃□有 □无 防火卷帘：抽查部位__________________________ ┃
┃ ┃其 ┃ □起降正常 □起降不正常：__________________________ ┃
┃ ┃他 ┃ 控制室信号反馈：□正常 □不正常 ┃
┃ ┃设 ┃ ┃
┃ ┃备 ┃□有 □无 防火门：抽查部位__________________________ ┃
┃ ┃ ┃ □启闭正常 □启闭不正常：__________________________ ┃
┃ ┃ ┃ 控制室信号反馈：□正常 □不正常 □不涉及 ┃
┃ ┃ ┃□有 □无 灭火器：抽查部位_____________抽查______________具 ┃
┃ ┃ ┃ □配置符合标准 □配置不符合标准__________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ □压力正常 □压力不正常：__________________________ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 备注 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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