注：1．检查人对于不合格项目应填写具体意见。
式样十六
建设工程竣工验收消防备案检查记录表
编号：
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┃ 工程名称 ┃ ┃ 工程地点 ┃ ┃ 检查日期 ┃ ┃
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┃ 建设单位名称 ┃ ┃ 负责人 ┃ ┃联系人 ┃ ┃ 联系电话 ┃ ┃
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┃ 工程概况 ┃
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┃ 工程类别 ┃ 使用性质 ┃ 占地面积m（2上标） ┃ 建筑面积m（2上标）┃ 层数 ┃ 建筑高度（m）┃ 火灾危险性类别 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 序号 ┃ 单项名称 ┃ 评定结论 ┃竣工验收消防检查基本情况和综合评定结论： ┃
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┃ l ┃□建筑类别、总平面布局和平面布置 ┃ ┃ ┃
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┃ 2 ┃□建筑内装修防火 ┃ ┃ ┃
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┃ 3 ┃□防火防烟分隔、防爆 ┃ ┃ ┃
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┃ 4 ┃□安全疏散与消防电梯 ┃ ┃ ┃
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┃ 5 ┃□消防水源、消防电源 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫ ┃
┃ 6 ┃□水灭火系统 ┃ ┃ ┃
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┃ 7 ┃□火灾自动报警系统 ┃ ┃ 主责承办人（签名）： ┃
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┃ 8 ┃□防烟排烟系统 ┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 9 ┃□建筑灭火器 ┃ ┃ 单位类别 ┃ 单位名称 ┃ 项目负责人签名 ┃
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┃ 10 ┃□其他灭火设施 ┃ ┃ 建设单位 ┃ ┃ ┃
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┃ 11 ┃□消防验收资料审查 ┃ ┃ 设计单位 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 施工单位 ┃ ┃ ┃
┃竣工验收消防检查人员（签名）： ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 监理单位 ┃ ┃ ┃
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消防监督检查法律文书（式样）
中华人民共和国公安部
二○○九年五月
消防监督检查法律文书制作及使用说明
一、一般要求
1．本说明中所称文书，是指与《
消防监督检查规定》相配套的法律文书。
2．文书由省级公安机关消防机构按照规定的式样自行印制或者制作统一的计算机模板，并统一监制和管理。除有特别要求的外，文书制作时统一使用国际标准A4型纸。文书页边尺寸：文书用纸天头（上白边）为37mm±1mm；文书用纸订口（左白边）为28mm±1mm。印制文书使用的文字应当符合国家标准。
3．文书应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水填写或者使用计算机打印，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。文书设定的栏目，要逐项填写完整、准确；不需填写的，应当划去。
4．文书中注明的“（此处印制公安机关消防机构名称）”、“（此处印制公安派出所名称）”处，印制使用该文书的公安机关消防机构的名称。“（公安机关消防机构印章）”和（“公安派出所印章”）处，不印制文字，由使用该文书的公安机关消防机构或者公安派出所加盖印章。
5．文书所留空白不够记录时，可以附纸记录，但附页也应当按照文书所列项目要求制作，并由相关人员签名或者捺指印。
6．文书中的文号，“×”处填写使用文书的公安机关消防机构代字；“[ ]”处填写年度；“第号”处填写该文书的顺序编号。
7．文书中注明签名或者签收的地方应当由本人签名并注明时间，不能签名的，可以捺指印。属于单位的，由法定代表人或者负责人签名，必要时，可盖单位公章。拒绝签名的，应当注明。
8．文书中的“／”表示其前后的内容可供选择，在填写使用文书时要将不用的部分不打印或者划去。文书中的“□”，属于选项判断，在选中内容前的“□”内画“√”。
9．文书中的法律救济途径告知应当在相应的空白处写明申请行政复议的或者提起行政诉讼的具体行政复议机关和人民法院。
10．式样四、式样五（一）、 （二）中的“下列第_________项”横线处用阿拉伯数字填写违法行为的序号，同时在下列所选中的违法行为序号前“□”内画“√”，两者要对应。填写时从横线左侧紧凑填写序号，完毕后划“／”线中止；如无此选项中的违法行为，则直接在横线左侧划“／”。
二、具体要求
11．《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表》（式样一）适用于公众聚集场所在投入使用、营业前，向公安机关消防机构申请消防安全检查时填写。
12．《消防监督检查记录（消防监督抽查／公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查适用）》（式样二）适用于对单位履行法定消防安全职责情况的消防监督抽查和对公众聚集场所投入使用、营业前的消防安全检查。对抽查部位较多不能全部记录的，可以添加附页。“检查时间”，填写从检查开始到结束的时间，具体到时、分；“消防安全管理”栏中的“其他”处填写单位其它消防安全管理情况；“备注”栏填写通知单位立即采取措施消除火灾隐患的情况以及发出责令改正通知书的文号等。
13．《消防监督检查记录（其他形式消防监督检查适用）》（式样三），适用于对举报投诉消防安全违法行为的检查，大型群众性活动举办前的消防安全检查，建设工程施工工地的检查，申请恢复施工、使用、生产、经营的检查，责令限期改正的复查，申请解除临时查封的检查和其他形式的检查。填写时应当逐项列明检查发现的违法行为（按照
公安部印发的《消防安全违法行为名称规范》填写）和火灾隐患以及处理情况。
14．《公安派出所日常消防监督检查记录》（式样四）是公安派出所民警进行消防监督检查时制作的文字记录。“单位性质”栏填写单位的使用性质，如医院、学校、宾馆、饭店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂、公共娱乐场所、养老院、福利院、托儿所、幼儿园、图书馆、生产企业等；“建筑面积”栏填写单位实际使用的建筑面积；“建筑层数”栏填写单位所使用的建筑楼层序号；“建筑高度”栏填写单位所在建筑的总体高度。
15．《责令改正通知书》（式样五）是公安机关消防机构和公安派出所在消防监督检查中对发现消防安全违法行为需要责令改正时当场填发的法律文书。式样五（一）适用于公安机关消防机构填写，式样五（二）适用于公安派出所填写。抬头横线“_________”处填写责令改正的单位名称；“我_________”横线处填写做出责令改正决定的公安机关消防机构或者公安派出所的名称。
16．《不同意投入使用、营业决定书》（式样六）是对公众聚集场所投入使用、营业前进行消防安全检查不合格时使用的文书。抬头横线“_________”处填写申请单位名称；“关于”后横线处填写公众聚集场所名称；“根据_________的规定”横线处填写法律依据；“存在下列消防安全问题”后应当逐项填写存在的问题。
17．《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》（式样七）是对公众聚集场所投入使用、营业前进行消防安全检查合格时颁发给申请人的文书，由省级公安机关消防机构依照式样统一印制。“场所名称”填写公众聚集场所的名称；“使用性质”填写公众聚集场所的类型，如宾馆、饭店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂以及公共娱乐场所等；“使用面积”填写公众聚集场所实际使用的建筑面积；“场所使用情况”填写每层楼层或者功能分区的使用功能；“现有消防设施”填写公众聚集场所设置的建筑消防设施基本情况，包括火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、气体灭火系统、泡沫灭火系统、干粉灭火系统、机械防烟系统、机械排烟系统、消防控制室、室内消火栓、室外消火栓、消防电梯、应急广播、应急照明、疏散指示标志、安全出口的数量、灭火器的种类型号和数量等。
18．《大型群众性活动举办前消防安全检查意见书》（式样八）是公安机关消防机构接到本级公安机关治安管理部门通知，对大型群众性活动举办前的活动现场进行消防安全检查后，向本级公安机关治安管理部门出具的检查意见。抬头横线“_________”处填写公安机关治安管理部门的名称；“根据_________的规定”横线处填写检查的法律依据；“对_________”横线处填写大型群众性活动承办人名称；“活动现场”前横线处填写大型活动名称。符合消防安全条件的，无需填写存在的消防安全问题。
19．《同意／不同意恢复施工、使用、生产、经营决定书》（式样九）是被责令停止施工、停止使用、停产停业处罚的当事人申请恢复施工、使用、生产、经营的，公安机关消防机构在检查后出具的法律文书，根据检查情况分别作出同意或不同意的决定。“恢复”后横线处填写施工、使用、生产、经营的具体类型；“依据__________”的横线处填写检查的法律依据。作出不同意决定的，逐项列明尚未改正的消防安全违法行为。
20．《临时查封决定书》（式样十）是公安机关消防机构对危险部位或者场所予以临时查封时使用的法律文书。抬头横线“__________”处填写临时查封的单位或者场所名称；“发现你单位（场所）存在下列火灾隐患，不及时消除将严重威胁公共安全”后，要逐项列举存在的火灾隐患；“查封部位、场所的范围”后横线处填写临时查封的危险部位或者场所的具体名称、详细位置和范围等情况；“查封期限”后横线处填写实施临时查封的起止时间。
21．《同意／不同意解除临时查封决定书》（式样十一）是公安机关消防机构根据当事人解除临时查封的申请，进行检查后作出同意或者不同意决定使用的法律文书。“检查情况如下”，要针对《临时查封决定书》中载明的火灾隐患，逐项列举检查情况。
22．《强制执行决定书》（式样十二）是公安机关消防机构决定对当事人实施强制执行时使用的法律文书。“责令你单位改正”后横线处填写责令改正的违法行为；“对你单位作出”后横线处填写停产停业、停止使用或者停止施工的具体处罚种类；“（_________）”处填写《责令改正通知书》或者《行政处罚决定书》等法律文书的名称和编号；“对_________予以_________”中前一个横线处填写建筑物、场所、部位、设施、设备或者障碍物、妨碍物的名称，后一个横线处填写强制清除、拆除或者查封及其他强制措施名称；“（根据《
中华人民共和国消防法》第
六十条第三款规定，强制拆除或清除相关障碍物、妨碍物所需的费用，由你单位承担。）”在实施强制拆除或者清除时选择填写。
23．《临时查封／强制执行现场笔录》（式样十三）是公安机关消防机构实施临时查封或者强制执行时对现场情况制作的笔录，如实记录临时查封或者强制执行的时间、过程及结果，有现场照片的，还应当将临时查封或者强制执行现场照片附在笔录后。“临时查封／强制执行依据”后填写临时查封／强制执行决定书文号。
消防监督检查法律文书（式样）目录
1．公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表
2．消防监督检查记录（消防监督抽查及公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查记录适用）
3．消防监督检查记录（其他形式消防监督检查适用）
4．公安派出所日常消防监督检查记录
5．责令改正通知书
6．不同意投入使用、营业决定书
7．公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证
8．大型群众性活动举办前消防安全检查意见书
9．同意／不同意恢复施工、使用、生产、经营决定书
10．临时查封决定书
11．同意／不同意解除临时查封决定书
12．行政强制执行决定书
13．临时查封／强制执行现场笔录
式样一（正面）
公众聚集场所投入使用、营业前
消防安全检查申请表
申请单位（公章） 申报时间： 年 月 日
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┃ 场所名称 ┃ ┃ 主要负责人 ┃ ┃
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┃ 地 址 ┃ ┃ 建筑结构 ┃ ┃
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┃ 场所面积 ┃ ┃ 使用层数 ┃ ┃
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┃ 联系人 ┃ ┃ 联系电话 ┃ ┃
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┃ ┃□公共娱乐场所 ┃
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┃ 场所性质 ┃□宾馆 □饭店 □商场 □集贸市场 □体育场馆 □客运车站候车室 ┃
┃ ┃□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □会堂 □其他 ┃
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┃ 与其他单 ┃ 名 称 ┃ ┃ 建筑面积 ┃ ┃
┃ 位共用建 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃建筑层数 ┃ ┃ 建筑高度 ┃ ┃
┃ 筑情况 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 场所消防 ┃□消防验收合格 文 号： ┃
┃ 验收或备 ┃□消防竣工验收备案 备案号： ┃
┃ 案情况 ┃□消防验收备案抽查合格 ┃
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┃现有消防设施： ┃
┃□火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □水喷雾灭火系统 ┃
┃□气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □干粉灭火系统 ┃
┃□室内消火栓 □室外消火栓 □机械防烟设施 ┃
┃□机械排烟设施 □应急广播 □应急照明 ┃
┃□消防电梯 □消防控制室 ┃
┃□其他消防设施： ┃
┃□安全出口 数量： ┃
┃□灭火器 种类、型号和实有数量： ┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃其他需要说明的情况： ┃
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