户主姓名

建池时间

　　年　月

资金来源

中央 □　地方 □　自建 □

沼气系统建设情况

沼气池建设

是否规范

启动前

是否试水试压

是否“三结合”

是否“一池三改”

是 □　　否 □

是 □　　否 □

是 □　否 □

是 □　 否 □

沼气系统运行情况

是否正常产气

不正常产气原因

正　常 □

不正常 □

原料不足 □　　漏气 □　　病池 □　 报废 □

其他原因 □（请说明：　　　　　　　　　　　）

保温措施

有无保温设施

保温方式

有 □　　　无 □

大棚 □　 暖圈 □　 其他 □（请说明：　　　　　 ）

安全生产

是否知道安全管理常识

是否知道物业管理人员电话

是否有安全隐患

知道 □　　不知道 □

知道 □　　　不知道 □

有 □　 无 □

发酵原料

以粪便为主 □

以秸秆为主 □

其　　　他 □

养殖

情况

有 □

无 □

养殖品种数量（可多选）

猪□（　头）　牛□（　头）　鸡□（　只）羊□（　头）　其他□（　　　）

综合利用

沼气

用途

全部使用 □　部分使用 □

没有利用 □

做饭 □（1餐/日□　 2餐/日□　 3餐/日□）

照明 □　 其他用途 □（请说明：　　　　　）

沼液沼渣

用途

全部使用 □　部分使用 □

没有利用 □

果园 □　 菜地 □　 粮食作物 □　种菇 □

其他 □（请说明：　　　　　　　　　　　 ）

配套设施

沼气灶

品牌

点火

能否使用

能 □　　 不能 □

能 □　　　　不能 □

输气

系统

品牌

管路积水

气密性

积水 □　不积水□

正常 □　　　　漏气 □

净化调

控器

品牌

能否使用

脱硫剂再生次数

脱硫剂更换次数

能　 □

不能 □

零次 □　一次 □

两次 □　多次 □

零次 □ 一次 □

两次 □ 多次 □

沼气灯

品牌

安装位置

能否使用

正确 □　 不正确 □

能 □　　　　不能 □